肖锦蓉
如果你是一名临床医师，在病房里遇到这样一名患者：男，57岁，胸痛伴压榨感2小时，查心电图表现为典型心肌缺血。心肌标志物均有升高，照常规临床思维分析，患者急需行冠脉造影，但结果是：冠脉造影完全正常，咦，怎么办？下一步应该怎样诊断与治疗？
随着冠状动脉造影术及冠脉CT血管成像的广泛开展与应用，临床上发现存在部分这样病例：有典型心血管相关胸痛的临床症状、心肌标志物及心电图等检验检查结果均符合急性冠脉综合征而冠脉造影或冠脉CT血管成像结果阴性的病例。以下就此类相关病例进行一些临床的探讨和总结。
1.冠脉痉挛。患者表现为急性典型心绞痛型胸痛，心肌酶、肌钙蛋白均升高，心电图：相关导联 ST段抬高，冠脉造影或冠脉冠脉CT血管成像正常，予以地尔硫卓及硝酸盐制剂胸痛明显缓解，心电图ST段明显回落。
患者对钙离子拮抗剂和扩冠药物治疗明显有效，遂临床诊断为冠脉痉挛所致，有时也会进行诊断性治疗以进一步应证初步诊断。近年来临床上越来越多的冠脉痉挛引起的急性心肌梗死病例，特别见于大量嗜烟的年轻人，而这类病人往往动脉粥样硬化不明显，而仅因冠脉痉挛而死亡的患者不在少数。
2.急性心肌炎。患者有或无病前“感冒”史，发病时可有胸痛表现，心肌标志物升高，传统意义上讲心肌炎心电图其ST段上抬涉及导联广泛，不符合部位及血管分布，亦无对应导联ST段缺血性下移表现，此点可与急性冠脉综合征相鉴别。但临床上亦有很多心电图并非上诉般典型，甚至出现特定导联ST段改变。行冠脉造影或冠脉CT血管成像均无明显异常，心肌活检是诊断心肌炎的金标准，但基于操作的风险与收益比，且为侵入性操作，活检应用极少。但心肌核素显像：心肌广泛水肿炎症改变可做依据。
3.血栓自溶。患者症状、辅助检查等均提示急性心肌缺血，但极少部分患者会出现血栓确实形成并引起血管堵塞，但在短期内血栓发生自溶现象。此时这类病例与冠脉痉挛难以鉴别，以胸痛缓解与否、钙离子拮抗剂使用效果等可为鉴别诊断提供部分依据。
4.X综合征。X综合征亦属于冠心病范畴，此类患者临床诊断与治疗与典型冠心病大致相同。但冠脉造影技术仅能显示大血管病变，微血管微循环的病变在冠脉造影中难以发现，但此类临床病例不在少数，特别多见于有血管危险因素（如糖尿病等）的患者，除冠心病常规治疗外前列地尔等改善微循环药物对于此类病人有较。
5. 主动脉及冠状动脉夹层。虽然主动脉夹层波及、撕裂到冠状动脉的并不多见，但临床上主动脉夹层所致冠状动脉夹层引起的冠脉缺血及闭塞即可引起急性心肌梗死，与血栓形成所致心肌梗死在临床表现上无法区分，所以这对临床专科医生的在诊断与鉴别诊断上要求更高。而冠状动脉造影对于夹层疾病危险性极大，且在诊断冠状动脉夹层上也存在一定的操作困难与局限性，而冠脉CT血管成像检查此时优于冠脉造影。
胸痛是心血管科常见的症状，心血管医师往往很重视冠心病引起的胸痛而忽略了其他病因引起的胸痛，再加之心电图有ST段抬高及心肌标志物有所升高，就更易思维局限于冠心病。冠脉造影检查为诊断冠心病的金标准，但临床医师并不能仅依赖冠脉造影或冠脉CT血管成像，若冠脉造影或冠脉CT血管成像结果为阴性，通过上诉的几种类型病种，我们需得到更多的总结与启示。
所以急性胸痛、心电图改变、心肌标志物阳性在临床上固然是诊断急性心肌梗死的重要依据，但并非所有这类病例冠脉造影或冠脉CT血管成像均有血管狭窄和血栓的表现，极有可能出现前者符合标准而后者无异常的情况，临床上需要我们进行全面的综合的考虑和分析，甚至是診断性治疗，才能得出精准的判断。
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