高冰 孙晶
【摘 要】 目的：评价中医药治疗子宫内膜息肉术后的有效性。方法：计算机检索中医药治疗子宫内膜息肉的随机对照试验。所有试验均以单纯西医治疗为对照组，以单纯中医治疗或联合西医治疗为观察组。对纳入的文献进行质量评价与数据提取，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果：共纳入文献12篇，涉及966例患者。研究分析显示，相对于西医治疗，中医药治疗EP术后，可改善子宫内膜厚度[MD=-0.90，95%CI（-1.62，-0.19），P=0.01]、提高临床有效率[MD=1.18，95%CI（1.09，1.28），P<0.01]、降低复发率[MD=0.30，95%CI（0.20，0.47），P<0.01]、提高妊娠率[MD=1.88，95%CI（1.31，2.69），P<0.01]，不良反应较少，安全性良好。结论：与单纯西医治疗相比，中医药治疗EP术后疗效较好。
【关键词】 中药;子宫内膜息肉;Meta分析
【中图分类号】R271.9 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）1-0061-04
Meta Analysis of the Therapeutic Effect of Traditional Chinese Medicine on Endometrial Polyp after Operation
GAO Bing1 SUN Jing2*
1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110847，China;2.Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine， Shenyang 110032，China
Abstract：Objective To evaluate the effectiveness of traditional Chinese medicine in the treatment of endometrial polyps. Methods the randomized controlled trial of traditional Chinese medicine in the treatment of endometrial polyps was searched by computer. All the trials were treated with western medicine alone as the control group and treated with traditional Chinese medicine alone or combined with western medicine as the observation group. Quality evaluation and data extraction were carried out for the included literature， and meta analysis was carried out by Revman 5.3 software.Results a total of 12 articles were included， involving 966 patients. Compared with western medicine， traditional Chinese medicine can improve endometrial thickness[MD=-0.90，95%CI（-1.62，-0.19），P=0.01]，improve clinical efficiency[MD=1.18，95%CI（1.09，1.28），P<0.01]，reduce recurrence rate[MD=0.30，95%CI（0.20，0.47），P<0.01]， improve pregnancy rate[MD=1.88，95%CI（1.31，2.69），P<0.01]，The side effects were less and the safety was good.Conclusion compared with western medicine， traditional Chinese medicine has a better effect on EP.
Keywords：Chinese Traditional Medicine; Endometrial Polyps; Meta Analysis
子宮内膜息肉（Endometrial Polyps，EP）是妇科常见疾病，据国内外研究报道，EP的整体发病率在7.8%～34.9%[1]，我国发病率约为24%～25% [2]。宫腔镜下切除息肉行病理学检查是目前诊断EP的金标准[3]，但随访数据显示，术后如不采取治疗措施，复发率高达33.33%～52.00%[4]。目前EP的术后治疗，西医多以孕激素、避孕药、米非司酮等药物，或使用宫内节育器等。随着对本病认识的不断加深，中药治疗试验不断增多，但目前仍无足够证据支持EP术后的中医药疗法。鉴于此，研究采用Cochrane协作网提供的研究工具，对中医药治疗EP术后的多项RCT试验进行Meta分析，旨在为中医药治疗EP术后的疗效提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略 计算机检索中国期刊文献全文数据库（CNKI）、维普数据库（VIP）、万方Data、中国生物医学文献数据库（CBM）、读秀、Pubmed数据库，检索时间自建库起至2019年12月，检索主题词为“子宫内膜息肉”、“EP”、“EPs”、“中医”、“中药”、“中西医”、“CTM”。
1.2 纳入标准 ①患者均确诊为子宫内膜息肉且于宫腔镜下行子宫内膜息肉摘除术，术后病理支持诊断;②临床研究必须为随机对照试验（RCT）;③文献对照组均为单纯西医治疗，观察组为中医药或中西医结合治疗;④文献内容齐全，数据完整。
1.3 排除标准 ①确诊为子宫内膜息肉，但未经手术治疗者;②文献为报道类、护理类、经验总结类、专家意见类、历史对照类、动物实验类;③合并其他妇科疾病（子宫内膜癌、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、异常子宫出血等）;④重复文献（保留第一篇文献）。
1.4 资料提取 严格按照纳排标准进行文献筛选，提取文献中对照组与观察组的作者、年份、例数、治疗措施以及结局指标（包括子宫内膜厚度、临床有效率、复发率、妊娠率以及不良反应情况）。
1.5 文献质量 评价用改良后的Jadad评分量表，对纳入的文献进行评分。评分标准：随机序列的产生恰当2分、不清楚1分、不恰当0分;随机化隐藏恰当2分、不清楚1分;盲法恰当2分、不清楚1分、不恰当0分;描述退出与失访1分、未描述0分。
1.6 统计分析 应用RevMan5.3软件进行Meta分析，二分类变量的效应值用相对危险度（RR）来表示，连续型变量采用均数差（MD）表示;两者均以95%置信区间（95% Confidence Interval，95%CI）表示;纳入研究的异质性检验用I2表示，若异质性小（P≥0.1，I2≤50%），采用固定效应模型;若异质性大（P<0.1，I2>50%），采用随机效应模型合并统计量。最后用森林图分析结果。
2 结果
2.1 文献检索结果 按照主题词进行检索，共检索到文献2146篇（中文2137篇、外文9篇）;通过阅读题目及摘要，初步筛选出35篇临床研究;进一步下载并阅读全文后，剔除非RCT文献4篇、对照组为非单纯西医治疗文献19篇，最终纳入RCT 12篇，并进行有效信息提取，结果见表1。
2.2 Meta分析
2.2.1 子宫内膜厚度 有10篇文献[5-8，10-15]报道了子宫内膜厚度。异质性分析显示文献异质性较大（P<0.00001，I2 =95%）。采用隨机效应模型，分析结果提示，对于EP术后子宫内膜厚度的改善情况，中医药治疗组较西医对照组疗效好[MD=-0.90，95%CI（-1.62，-0.19），P=0.01]。如图1所示。
2.2.2 临床有效率 有5篇文献[8，10-11，13-15]提到临床有效率[临床有效率=（治愈+显效+有效）例数/总病例数×100%]。其中有2篇文献[13-14]参照《妇产科学》，依据症状、体征、月经情况及辅助检查结果计算临床有效率，3篇文献[10-11，15]参照《中药新药临床研究指导原则》，依据中医证候积分改善率计算临床有效率，1篇文献[8]依据月经情况计算临床有效率。用RR合并统计量，文献无明显异质性（P=0.26，I2=23%），采用固定效应模型分析示：中医药观察组临床有效率高于西药对照组[MD=1.18，95%CI（1.09，1.28），P<0.01]，如图2所示。
2.2.3 复发率 有10篇文献[5-6，8，10-16]提到复发率。采用RR合并统计量，显示文献具有同质性（P=0.67，I2=0%）采用固定效应模型分析示，与西医对照组相比，中医药观察组在减少EP复发率方面疗效较好[MD=0.30，95%CI（0.20，0.47），P<0.01]，如图3所示。
2.2.4 妊娠率 有5篇文献[6，9-10，13-14]提到妊娠率。采用RR合并统计量，结果提示文献异质性较小（P=0.55，I2=0%），采用固定效应模型分析示：中医药观察组妊娠率高于西医对照组[MD=1.88，95%CI（1.31，2.69），P<0.01]，如图4所示。
2.2.5 不良反应发生率 有6篇文献[6，10-14]提到不良反应。以RR为合并效应量，文献异质性较大（P=0.07，I2 =54%），采用随机效应模型，结果提示两组无明显差异[MD=0.76，95%CI（0.26，2.21），P>0.05]。据文献记录，不良反应多为头晕及恶心、呕吐等胃肠道反应。1项试验[10]无不良反应发生;与对照组相比较，3项试验[6，11-12]不良反应发生较少，2项试验[13-14]不良反应发生较多;总体不良反应发生率较小。提示中医药、单纯西医治疗EP的不良反应均较少，安全性良好。
3 讨论
子宫内膜息肉是子宫内膜局部过度生长所致，数量不等、大小不一，多为突出于内膜表面的良性结节。国内有学者称，EP恶变率为1.0%～1.6%[17]。美国妇科腹腔镜医师协会估计其恶变率为0%～12.9%[18]。因其具有恶变风险，且复发率高、对月经及妊娠率影响较大，造成了沉重的社会负担，因此文章选择子宫内膜厚度、临床有效率、复发率及妊娠率为结局指标，对中医药治疗EP术后的疗效进行全面分析。
目前EP的发生机制尚不明确，西医认为其产生与激素不平衡、细胞的增值与凋亡、炎症刺激、遗传因子、外源性药物的使用等因素相关。近来多项研究称中医药治疗EP疗效显著[19-21]。EP中医属“癥瘕”“不孕”等范畴，多因情志所伤，肝气郁结，导致气血运行不畅，日久化瘀;或因饮食不节，或素体脾胃虚弱，脾失运健，饮食难化，聚湿为痰饮，痰浊与瘀血相博，气血凝滞，积聚不散;或因经行产后，胞脉空虚;或因素体虚弱，房劳过度，损伤肾气，肾虚则气血无根为肾虚血瘀，阻滞胞宫，日久渐生癥瘕。综上可归纳为EP多与血瘀、气滞、痰湿、肾虚相关，其中“血瘀”贯穿疾病之始终。中医在治疗方面，以辨证论治为主，灵活运用活血化瘀法，配合舒肝理气、化痰除湿、软坚散结、补益脾肾的方法等，使瘀血去，新血生，从而改善宫内环境，使息肉无以生长。
纳入的试验均以活血化瘀为主，各试验依据其辩证，兼施以不同治法，在患者的相关症状方面，与西医对照组相比均有明显疗效改善：①改善月经量：有3项试验[13-15]用温阳散寒法，使得寒邪散去而血行通畅，气血得复;2项试验[6，8]采用行气解郁法，疏导气机，“气行则血行”，从而气血充盈，正气得复;1篇文献[16]使用软坚散结法，癥瘕积聚散，血行通畅，病邪得祛;1篇文献[6，8]运用燥湿法，湿邪粘滞重着，易袭阴位，燥湿则下焦气机得以调畅;1篇文献[7]用补肾益气法，肾藏精，主命门火，精血同源，元阳充盛则气血充足，而“月事以时下”;②改善贫血症状：有3篇文献[5-6，15]提到血红蛋白水平的改善，通过辨证论治，运用中药活血养血，产生了舒张血管，防止血管重构的临床疗效，从而改善血液流变性和微循环，增加缺血器官血流量。
本研究共纳入RCT12项，总样本量966例，包括观察组482例，对照组484例。通过对结局指标进行Meta分析，结果显示，中医药治疗EP术后，在改善子宫内膜厚度、提高临床有效率、降低复发率、提高妊娠率方面疗效好，安全性良好。综上，与单纯西医治疗相比，中医药治疗EP术后疗效较好。由于纳入的部分文献质量不高，临床决策仍需慎重。期待后续试验优化试验方案，为中医药治疗EP术后提供更多可靠证据。
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（收稿日期：2020-07-03 編辑：程鹏飞）
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