魏宇晴 杨一民
【摘 要】 外台茯苓饮源自《外台秘要》，由四君子汤合橘枳姜汤而成，有健脾益气、行气化饮之功，用以治疗脾胃虚弱、水饮内停所致的各种病症，临床常用于消化系统及呼吸系统疾病的治疗。文章分析了儿童时期特殊的生理病理基础，并就本方在儿科疾病中的应用做一论述，以期为临床处方用药做一参考。
【关键词】 茯苓饮;儿童;脾胃;水饮
【中图分类号】R246.4 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）1-0058-03
Clinical Application of Waitai Fuling Decoction in Pediatric Diseases
WEI Yuqing1 YANG Yimin2*
1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350000，China;
2.Xiamen Hospital of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361000，China
Abstract：Waitai Fuling decoction wascontained in Waitaimiyao. It can be regarded as Sijunzi decoction combined with juzhijiang decoction. It has the functions of strengthening the spleen and replenishing qi， and activating qi and resolving fluid retention.It is used to treat various diseases caused by the deficiency of spleen and stomach，harmful fluid retention，Clinically used for the treatment of digestive and respiratory diseases. This article analyzes the special physiological and pathological basis of childhood，andsummarizes the applications of Waitai Fuling decoction in pediatric diseases，in the hopeof making a reference for clinical prescription.
Keywords：Fuling Decoction;Child;Spleen and Stomach; Fluid Retention
外臺茯苓饮源自唐代的《外台秘要》卷八引《延年秘录》，后被收录于《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》附方中。该方由人参、白术、茯苓、橘皮、枳实、生姜6味药组成，有健脾益气、行气化饮之功，临床用以治疗脾胃虚弱、水饮内停所致的各种病症。人以脾胃为本，本就应时时顾护，小儿脾常不足，更应注意调理脾胃，脾胃机能健旺，则根本常固。儿童时期多数疾病始于内伤脾胃，外台茯苓饮不失为儿科日常调理与临床治病之良方。
1 儿童时期的生理病理分析
小儿脏腑娇嫩，形气未充，在生理上主要表现为脾常不足、肺常不足。小儿时期生长发育迅速，对各种营养物质的需求量大，而此时脾胃的运化机能尚未完善，故而出现相对不足。脾与肺为母子关系，脾运化产生的水谷精微有赖于肺的宣发输布方能濡养肌腠，肺主气的生理功能亦有赖水谷精微的充养，据于此，肺气的强弱在很大程度上取决于脾气的强弱，脾胃健旺，则肺卫自固。小儿脾常不足，脾虚则肺气亦弱，腠理不密，易为外邪所侵。
近年来，随着生活水平的提高，食物种类极大丰富，家长对儿童的喂养亦愈发重视。但与此同时，小儿“脾常不足”，脾胃功能发育未完善，过多的进食与饮食偏嗜常常会加重脾胃负担，损害脾胃脏腑机能，以致脾胃运化失司。明代万全在《幼科发挥·调理脾胃》中提及类似的社会现象：“今之养子者，谷肉菜果，顺其自欲，唯恐儿之饥也，儿不知节，必至饱方足……脾胃之病，多伤饮食也。”足见拳拳父母之心，古今一也。
《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”脾肺二脏在生理上协同作用，以调节全身水液代谢，在病理上亦互相影响。中州不健，水谷不化精微，不足以充养肺卫，腠理不密，则易反复感冒。脾胃虚弱，游溢之精悉化痰饮，水饮不化，聚湿生痰，脾胃之气为水饮阻碍，中焦气机不畅，影响肺气宣降，且肺脾协同作用的水液代谢链受阻，更易水饮射肺，成为反复咳痰喘的宿根，是以儿童时期易发生消化系统与呼吸系统疾病。
脾胃乃后天之本，在生长发育迅速的儿童时期，脾胃功能不全对全身脏腑机能的影响尤为明显。“四季脾王不受邪”，调理脾胃，亦是“治未病”原则在儿科的重要体现[1]。因此，无论是日常调护，或是临床治病，亦或是病中护理，均应注意顾护脾胃。
2 方药组成与功用分析
《金匮要略》附方中该方的药物组成为：茯苓、白术、人参各三两，橘皮二两半、枳实二两、生姜四两。附方条文中简要论述了本方所对应的病因与治法：“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食。消痰气，令能食。”《医宗金鉴》认为本方的病机为中、上二焦气弱，导致肺脾二脏的功能失常，水饮入胃，脾不能将精气输归于肺，肺通调水道功能失司，无法疏布水液。仅就药物组成来看，本方可认为是由四君子汤化裁而来，方中以人参、茯苓、白术健脾益气，去性缓壅滞的甘草，加橘皮、枳实、生姜以温中行气化饮[2]。本方方药组成亦暗合异功散、枳术汤、橘枳姜汤、橘皮汤之意，有健脾益气、行气化饮之功。
综上，本方所治病症，涉及中焦脾胃与上焦肺，外台茯苓饮补中益气补脾胃之虚，逐宿水破诸气，宣扬上焦，内寓补土生金、肺脾同调之意。根据胡希恕先生的六经辨证体系，本方应归于治里虚寒证的太阴病方[3]。太阴病的本质为里虚寒，阳气温化推动无力，脏腑机能下降，津液失于输布，痰饮水湿内停，脾喜燥恶湿，易为湿邪所困，且痰饮水湿阻碍胸中气机，肺气失于宣发肃降，易出现咳痰喘等肺系症状。根据六经与脏腑经络的对应情况，正好涵盖脾与足太阴脾经、肺与手太阴肺经。本方临床常用于各种消化与呼吸系统疾病的治疗。
3 临床应用
3.1 小儿泄泻 泄泻是小儿时期的常见病，以大便次数增多，粪质稀薄为特征，又称腹泻。《幼幼集成·泄泻证治》云：“夫泄泻之本，无不由于脾胃……脾胃受伤……而泄泻作矣。”《幼科发挥·脾所生病·泄泻》云：“泄泻有三，寒热积也。寒泻者不渴……热泻者有渴……积泻者面黄，所下酸臭食也。”若患儿无外感表现、不渴、所下稀溏无明显酸臭者，多为脾胃虚寒，则可用外台茯苓饮进行调理。
闫敏娜[4]认为小儿脾胃功能不全，若过食生冷，易损伤脾阳发生泄泻，此时可在外台茯苓饮的基礎上进行加减化裁，适当调整药味和比例，治以温中健脾，辅以导滞，以恢复中州运化功能。同时指出，小儿泄泻，脾胃之阳既伤，中州不负重任，此时用药宜味少量轻，以免加重脾胃负担。朱梦龙[5]用外台茯苓饮加减治疗小儿外感使用抗生素治疗后出现的腹泻，认为抗生素味苦大寒，若药后出现腹泻，多为损伤脾阳，此时可辅以外台茯苓饮加减以恢复脾胃机能。同时指出，外感病治疗过程中，亦应注意顾护小儿脾胃，若出现泄泻等胃肠方面的不良反应，外台茯苓饮不失为调护良方。
3.2 小儿厌食 厌食近年来在儿科临床上发病率较高，以进食减少为主要表现。本病的病因，多为饮食积滞或脾胃虚弱，治疗上一般以“健脾不在补贵在运”为原则，且在药物治疗的同时，需配合饮食调护，方可取效。现代临床研究[6]表明，厌食多伴胃运动功能障碍，节律紊乱。西医临床并无特效药，多予促胃肠动力药以对症处理[7]。
高正星[8]认为若厌食病机为脾虚不运，饮停中焦，此时应用外台茯苓饮“消痰气、令能食”，则方证对应，再注意“调其饮食，适其寒温”，患儿多能渐趋康复。卢敬东[9]用外台茯苓饮加味治疗115例小儿厌食症患者，对照组采用多潘立酮混悬液加多酶片治疗，茯苓饮组115例患儿中，食欲、食量恢复至正常者71例，对照组痊愈者仅37例。统计学结果显示治疗组总有效率为92.2%，高于对照组的77.9%，差异有统计学意义（P<0.01）。夏桂选[10]认为脾胃虚弱导致水饮内停为小儿厌食的常见病机，现行多版《中医儿科学》教材都未将此类型编写纳入，医生在临床诊疗以“消食导滞”为思路，治疗效果欠佳。外台茯苓饮补运兼施，涤除中焦水饮，助运脾胃阳气，疗效确切，其在小儿厌食的临床治疗中多有应用。袁海红等[11]根据临床经验认为，无论是否由痰饮引起的厌食，外台茯苓饮均有良好的疗效，并用茯苓饮加减治疗64例厌食患儿，5d为1个疗程。结果显示，单纯中药治疗组总有效率高达98.44%，高于对照组（江中健胃消食片组）的70.31%。且根据疗效判定标准，服药5d后，茯苓饮组治愈率为82.81%，健胃消食片组治愈率仅有17.19%。中医学在恢复人体正常脏腑机能方面确有独特优势，茯苓饮在治疗小儿厌食方面，效果较好，值得临床重视与推广。
3.3 小儿咳喘 咳喘为儿童最常见的呼吸系统疾病，茯苓饮亦可发挥重要作用。《医学入门·咳嗽》云：“肺气动则咳，脾湿动则嗽，脾肺俱动，则咳嗽俱作。”咳嗽有痰，即动脾湿，正如《医宗必读》所言：“治痰不理脾胃，非其治也”。
杨林相[12]认为儿童哮喘的发病，多由于外邪引动伏痰，发作期虽以肺系症状为主，治疗时亦应注意肺脾同治，标本兼顾，其以青龙茯苓饮（小青龙汤联合外台茯苓饮加减）治疗寒性支气管哮喘患儿158例，随访5年，总有效率97.5%。《中医内科学·咳嗽》谓：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳”，久咳多为肺脾同病，马家驹[13]常于慢性咳痰喘的稳定期用此方进行调理，认为此时应用外台茯苓饮较常规的温补方剂更胜一筹，该方标本兼治，攻补兼施，既可祛除已经存在的痰饮水湿，又能温中补虚以恢复脾胃的运化机能，从根源着手调整人体内部环境，杜绝生痰之源，较单纯的温中健脾或攻逐水饮更贴合临床实际情况。
4 使用要点
4.1 重用陈皮 冯世纶教授临证常重用陈皮[13]，以助运脾胃、温中理气。成人一般用15～30g，对儿科用药亦有借鉴意义。《圣济总录·小儿》明确指出：“凡小儿之病，与大人不殊，惟用药分剂瘥小耳。”儿童酌情减量即可。
4.2 常加半夏 胃有停饮的脾胃系疾病临证常有呕恶表现，胡希恕先生应用此方时常加半夏[14]，合小半夏加茯苓汤、二陈汤等方义，以加强温中化饮、降逆止呕的作用。
4.3 白术、苍术、生白术的选择 三者的功效同中有异，临证应用时可更加精细。《本草崇原》认为，白术、苍术在作用上有缓急之别，白术甘温健脾，作用偏于补脾，苍术苦温燥湿，偏于运脾[15]。即脾虚用白术，湿盛用苍术[16]。若脾虚兼见大便不畅或便秘，可重用生白术，一般用量在15g以上，以温中生津通便，临床多获良效[17]。
4.4 勿忘生姜 生姜辛温，太阴水饮病中常重用，为温中散饮主力，原方中生姜用量最大，不可不察。
4.5 注意攻补比例 本方中参苓术为补，橘枳姜偏攻，虽说本方攻补兼施，但临证应用时不可拘泥原方原量，应根据疾病的虚实比例动态调整攻补比例，虚多则多用参苓术，实多则多用橘枳姜，以求疗效最大化。
5 小结
虽然相关临床研究尚存在样本量较小等问题，但临床疗效值得肯定。从中医理论角度分析，外台茯苓饮补脾不忘运脾，药味精简，组方精当，在脾胃系疾病中广泛应用，临床多获良效。“肺为储痰之器，脾为生痰之源”，小儿咳痰喘的病标虽在肺，病本却在脾，茯苓饮攻补兼施，标本兼治，方中蕴含着后世的健脾补虚、温中化饮、肺脾同调、培土生金等治法，在肺系疾病的治疗中亦可发挥重要作用。在肺系疾病与脾胃系疾病多发的儿科，茯苓饮值得临床推广应用。
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（收稿日期：2020-07-04 编辑：刘斌）
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