对门诊处方、住院医嘱调查评估及点评
医院合理用药监督小组
为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，2012年4月6日，药剂科处方点评小组对我院2012年3月份门诊电子处方，2012年4月7日组织医院合理用药监督小组成员
对我院3月份归档病历历进行一次任意抽样调查和分析评估。依据：《处方管理办法》《抗生素临床应用指导原则》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行）》《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（2009-38号）》和新《处方点评工作表》对门诊处方、住院医嘱进行点评，注重对我院门诊、住院抗生素使用情况进行点评分析评价。 我院抗菌药物专项整治活动启动以来，院内工作方案正逐步、有序展开。现工作的重点就是控制抗菌药物在临床上的使用率。这些使用率有门诊使用率、住院使用率、使用强度、送检率、I类切口预防使用率、药品比率控制。另加检查优先使用国家基本药物目录内药品使用情况。其他药物的合理使用情况数据来源：
1、药剂科根据药房微机数据，从电脑2321张电子处方中随机抽取300张电子处方（涉及到全院各临床医生处方），结合每天调剂工作中发现的不合理用药登记记录，按照《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）要求，对处方进行点评，针对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方等综合分析评估。
2、合理用药监督小组分别于2012年4月7日随机抽取内、外、妇、中医康复科归档病历97份，3月12日联同院感对我院3月份546份归档病历就各住院临床科室抗菌药物使用情况进行检查，3月21日-22日晚药剂科对住院内科、外科、各抽取10份运行病历，对其
抗生素使用情况进行专项点评。
一、对门诊处方点评内容：针对门诊不规范处方：用药不适宜处
方、超常处方进行评价。 结果提示：通过医务科、药剂科对处方实施监控，门诊处方书写、用药的合理性方面取得根本性好转。对国家基本药物目录内药品的优先使用、用药合理性方面，门诊、住院医嘱比以前有了进一步提高。但住院医嘱优先使用国家基本药物目录内药品方面还有待于进一步加强。现分别从处方书写和合理用药两个方面进行分析，提出本院在规范处方书写、强化合理用药、全面提高处方质量方面需要采取的改进措施。调查结果如下：
不合格处方张数
67张，不合格处方率：22.33%， 处方合格率：77.67%.
1.1、不规范处方（32张）
处方书写存在的问题 处方张数(张) 占不合格处方比例（%）
前记缺“门诊病历号”项 1 1.50%
处方无药师签名 1 1.50%
缺临床诊断或诊断不规范 25 37.30%
特殊药品处方不规范 1 1.50%
未按规定开具抗菌药物 2 3.0%
更改无签名、超剂量、超时间未签字 2 3.0%
1.2用药不适应处方（29张）
用药不适应 处方张数(张) 占不合格处方比例（%）
诊断与用药不适应 9 13.40%
重复用药 3 4.50%
有配伍禁忌 0 0
用法用量不规范 10 14.90%
联合用药不适应 2 3.0%
无正当理由不选基药 0 0
1.3超常处方（6张）
超常处方 处方张数(张) 占不合格处方比例（%）
无适应证用药 2 3.0%
无正当理由开高价药 2 3.0%
超说明书用药 0
0
无正当理由为同一患者开2种药理作用相同药物 23.0%
二、对门诊处方、住院医嘱不合理用药情况分析点评
1不规范处方、医嘱：
2. 无医师、药师手写签名（见医务科每月处方质量抽查反馈表）（涉及到临床各科医师）。个别药剂人员也存在调配处方无调剂、复核签名现象。
3. 处方前记填写欠完整，存在缺项，更多的无“临床诊断”。
在被抽查的300张电子处方中，有25张无诊断
内科：
刘**：2012030666、20120301209、2012032516、20120327107、20120327133
钟**：2012032745 肖**：2012032350
外科： 邱** 20120320115、20120320116、2012031280、20120318152 洪** 20120313120、2012031769 、2012031182、20120311130、20120318172 周** 20120316108、20120316114、2012031648、20140316112 陈**2012032525
妇产科：
王**2014031262 刘**20140305243、2014031177、20140325136
2.1.3 诊断不规范
2.2.用药不适宜处方、医嘱：
2.2.1 诊断与开具药物不对症。
中医科：20120316191 诊断为血管性头疼，使用接骨七厘片（规格为300mg），用法用量也错误，5mg 3次/日、 2012030935 诊断为上呼吸道感染，给予参苓白术颗粒 20120316121 、 诊断为肾虚，处方给予接骨七厘片。诊断为高血压，处方给予奥美拉唑胶囊和参苓白术颗粒
五官科：2012030976 诊断为骨质增生，处方使用头孢呋辛酯胶囊。2012030927 诊断为急性支气管炎，给予知柏地黄丸，用法用量也错误（口服、立即）。
内科 20120317117 诊断为高酯血症，处方使用阿莫**胶囊。20120318118 诊断为脑动脉供血不足，处方给予奥美拉唑胶囊。2012030438 诊断为冠心病，处方给予二甲双胍和格列吡嗪胶囊。
2012031825 诊断为上感、鹅口疮，给予阿齐霉素(II)颗粒。诊断不规范。
讨论：鹅口疮属于口腔黏膜白念珠菌感染，宜选药物制霉菌素局部应用,给予大环内酯类药物可能加重病情；按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药，予以对症治疗即可痊愈。
但少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，应该注意明确诊断，如诊断为急性细菌性咽炎及扁桃体炎、急性细菌性中耳炎、急性细菌性鼻窦炎，可给予抗菌治疗。
2.2.2 药品剂型、规格、用法、用量错误，
外科：20120310109 、2012030988 49岁（61岁），头孢呋辛酯片（125mg）用法为5mg 2次/日
2012030273 双氯芬酸钠缓释片，无用法用量。2012030834 接骨七厘片（300mg）用法为5mg 3次/日
中医科：2012030923、2012030314 接骨七厘片（300mg）用法为5mg 口服、211 3次/日 20120316125 氟桂利嗪胶囊 用法为肌肉注射。20120316180参苓白术颗粒(6g) 用法为0.15g 口服、1次/日。2012030581、2012030121 格列吡嗪胶囊（5mg）口服 1.4mg 3次/日.
重复用药：
外科门诊处方中：活血止痛胶囊与伤科接骨片、接骨七厘片与活血止痛胶囊合用较普遍。上述药物均有活血、止痛、消肿功效，联用属重复用药，增加病人经济负担。
医嘱中血栓通粉针与丹参注射液合用现象也较普遍。
2.2.3 超常处方、医嘱：
儿科：041265 诊断为腹泻、咽炎，医嘱使用醒脑净注射液5天、小儿氨基酸注射液5天，头孢呋辛钠粉针6天、克林粉针5天，同时使用蒙脱石散、乳酸菌素片12天。
讨论：1、1岁轻度腹泻伴咽炎患儿，血项不高，使用两联抗菌药物5天，是否合理。患者未做药敏。
我院病原微生物检测率偏低、抗菌药物临床应用相关指标控制力度不够。根据卫生部发布《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。儿童医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过25%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过50%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天20DDDs以下（按成人规**剂量标准计算）。根据相关要求，在我院儿科抗菌药物使用率方面应做相应调整。
2、使用醒脑净注射液、小儿氨基酸注射液5天，时间是否偏长。
3、在使用抗菌药物的同时，使用蒙脱石散、乳酸菌素片是否合理。
蒙脱石散：具有层纹状结构及外均匀性电荷分布，对消化道内的病毒、病菌及其产生的毒素有较强的选择性固定及抑制作用。同时，对消化道黏膜有很强的覆盖能力，并通过与黏膜蛋白相结合、修复，提高黏膜屏障，同时还可以恢复结肠运动功能，降低结肠敏感性，从而保护损伤的肠黏膜，通过减少黏膜溶解和破坏而发挥疗效。同时，蒙脱石散在肠道可以形成保护膜，影响抗生素的疗效。若蒙脱石散与抗生素必须同时应用，一般两者服药时间应相隔２小时以上。（不清楚护士给患者用药指导时，是否有所交待）
041352 氨茶碱注射液与西咪替丁注射液同用是否合理，根据药理作用，两药合用会使药物毒副作用增加。
讨论：西咪替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，而氨茶碱的80％ 一90％在体内肝药酶代谢，两药合用时，西咪替丁可抑制氨茶碱的去甲基代谢，使氨茶碱的清除率降低20％ ～30％，半衰期延长，血药浓度升高，囚此两药合用，必须注意调整氨茶碱的给药剂量，并监测其血药浓度。
急诊科：041023 诊断为慢阻肺，使用左氧氟沙星氯化钠注射液与氨茶碱注射液。可使氨茶碱代谢受阻，清除率降低，半衰期延长，血药浓度增高，疗效和毒性作用均增强。合用时氨茶碱应减量并监测血药浓度。
041517 诊断为 风心、房颤、脑栓塞，使用头孢呋辛钠2.25g 2次/日，计5天，无药敏试验，WBC12.2*10，建议查胸片排除是否合并肺部感染。
内科：2012031125 诊断为十二指肠溃疡，处方使用奥美拉唑胶囊，20 mg，bid+硫酸亚铁叶酸片，2片，tid。
讨论：消化性溃疡（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替PPI。
妇产科：2012032125 诊断为：子宫内膜炎，给予洁尔阴洗剂+八珍益母胶囊。
讨论：洁尔阴洗剂用于念珠菌阴道炎、滴虫阴道炎、细菌性阴道病。八珍益母胶囊用于妇女气血两虚，体弱无力，月经不调。
外科：041640诊断为 左桡骨远端骨骺分离，使用丹参酮II注射液4天，欠合理。
2.2.4 无正当理由开高价药
儿科：2012032179、2012032363患者7个月（6月）使用头孢塞肟钠（
3.0g）用法为0.35g2次/日
2.3 抗感染药物存在的问题
1、抗菌药物应用病历中缺少规范记录和说明，在所抽查病历中无一例规范的抗菌药物病程记录。
2、内科、急诊科、儿科、妇产科多数无药敏结果，更换抗菌药物未说明理由，抗菌药物使用时间过长情况较普遍，无指征联合用药问题存在。
3、未根据抗菌药物特点和病原菌种类合理选择抗菌药物。
4、关于杀菌剂与抑菌剂合用的问题，应在下次点评会上由专家组组织商讨。
内科：肺炎，给予阿奇霉素针+头孢塞肟钠针，使用二联抗菌药，无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。
急诊科：诊断为慢阻肺、胃炎，医嘱使用头孢塞肟钠+阿齐霉素粉针30天，未做药敏。无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。
儿科：支气管炎给予头孢塞肟钠粉针(1.5g) +阿奇霉素粉针(0.2g)，无协同抗菌作用且可能引起耐药，无联合用药的指征。急性支气管炎给予美洛**钠+头孢**钠针。
讨论：按照《抗菌药物临床应用指导原则》：急性气管-支气管炎以病毒感染多见，多数病例为自限性。以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物.慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。
妇产科：功能性子宫出血给予甲硝唑针+头孢噻肟钠针，预防感染时间长，不符合围手术期使用抗菌药要求。正常分娩给予洁尔阴洗剂，常规预防用药可破坏正常阴道菌群。该药说明书用于念珠菌、滴虫、细菌性阴道病。
围手术期预防用药
我院外科、妇产科、五官科围手术期预防性使用抗菌药物比以前有明显好转，绝大多数能规范使用抗菌药物。
五官科，值得注意一下的是，眼科手术的预防用药，该药应能有效透过血-眼屏障，否则不可能有效。也就是说，眼科手术预防用抗菌药物还是应以眼药水为主，因为大多抗菌药物静脉用都不能有效透过血-眼屏障。过多的使用了青霉素作为预防用药，这不妥。
三、门诊、住院抗生素使用专项检查情况通报。
具体数据见3月份《用药通报》
四、3月份循环系统药物合理用药监控评价（目前系统无法提供相关数据，望信息科尽快完善系统，以便监控通报）
循环系统用药：部分医生存在超剂量、超范围及重复使用药理作用相同的药物现象，金额偏大的品种主要集中在：丹参酮II注射液、吡拉西坦氯化钠注射液。应该经济、有效、合理应用此方面药物。
五、3月份消化系统合理用药监控评价（目前系统无法提供相关数据，望信息科尽快完善系统，以便监控通报）
消化系统金额偏大的品种主要集中在：泮托拉唑粉针。住院医嘱中使用泮托拉唑用于预防应急性溃疡还存在。
六、质量改进建议
3.1 规范录入电子处方医嘱建议
⑴首先信息科、药剂科应加强与规范His系统相关字典库中的药名（通用名）、规格、用量用法、单位等的录入，保证电子处方“正文”符合《处方管理办法》要求，从源头上减少不规范处方。（在检查门诊处方时，有很多药品诊断、用法、用量不规范，和医师交流时都归结于系统原因）
⑵医师应该重视患者年龄、性别、肝肾功能、过敏、诊断等的正确录入，防止录入遗漏与错误。
⑶医师应使用His系统中药品说明书规定单位、用法，防止选错单位（mg选g等剂量大100倍）与用法。
⑷医师应重视核对规格、用量、用法等后再提交，以防出错。
⑸医师、护士必须重视与规范电子处方医嘱录入，保证这一特殊的医疗文书经得起维权考验。如很多科室护士在氯入口服药医嘱时未有用法、用量或随意输入用法、用量，給药剂人员发药时需写清用法用量带来困难，也给患者用药安全带来隐患。
3.2 对规范我院处方管理及药物合理使用建议：
督促医生认真学习《处方管理办法》，规范处方书写与提高合理用药水平。由于我院为基层医疗机构，医师应优先选择基药，按照国家基本用药指南、规范、专家共识及处方集选药，减少辅助用药；（1）应按照可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，给予最少的药达到预期目的；
（2）应按照能口服就不注射，能肌注就不静注，或病情稳定后改口服以降低注射剂的百分率。
（3）门诊患者需用抗菌药治疗，原则上只能选择一线抗菌药、用单一抗菌物治疗，避免联合用药，减轻患者经济负担。
（4）药师配发处方、医嘱用药前必须依据《处方管理办法》等规定，严格遵守调剂操作规范，明确责任，认真执行调配管理制度，严把处方医嘱质量关，提高处方审核水平，登记不合理处方，对不合理处方及时通知医师予以纠正或上报合理用药小组。
（5）对在某用药合理性方面存在有不同观点时，合理用药小组提供与临床就某一问题组织交流沟通的机会，这样的反馈会更及时、有效，可能医生更能接受。
（6）临床药师的引入，希望能早日完成这一理想。
3.3 对信息科建议
3.3.1 由于我院信息系统的更换，现各系统使用药品情况无法统计，特别是抗菌药物使用情况无法统计，希望信息科能早日帮忙解决。在信息化管理这一块，预计想完成的工作是：
3.3.2 设置I类切口病历用药,也就是依卫生部规定,如有使用指征,某一病种只能用相关的抗生素预防。如一般无植入物的骨科手术，医生就只能用头孢唑林，而无法用其他抗菌药物。
3.3.3 完成分级管理权限的设置。这里需要达到的效果也就是一般具有抗菌药物处方权的一般医师只能使用非限制使用类抗菌药物。这样，上级检查工作时，我们也就不存在越级使用情况。
3．总之，我们的工作不仅是为了完成卫生行政部门的检查，更重要的是想办法促进我院临床用药合理性，避免上半旬出现不合理用药、下半旬出现不合理检查。
医院药物合理应用监督小组
2014年10月
