农瑞兰 余雷 韦艳华
【摘 要】综述了肝硬化门脉高压患者TIPS介入治疗的护理进展进展。具体内容包括术前、术后护理以及出院指导，认为作为一种非外科手术治疗门脉高压症的新方法，TIPS仍具有多种并发症，护理人员应给予针对性的术前术后护理措施，以提高患者的术后治疗效果和生活质量。
【关键词】经颈静脉肝内门体分流术;肝硬化门静脉高压;护理
【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2020）11-33--02
肝硬化门静脉高压症由于肝脏本身病变，或肝静脉、肝后下腔静脉阻塞病变，导致门静脉系统回流阻力增高，门静脉血流淤滞，压力增高.病变发展导致脾大、脾亢，腹水，食管胃底静脉曲张甚至上消化道出血等，严重者肝功能衰竭，生命危险[1]。TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）作为一种控制食道胃底静脉曲张出血的有效的介入治疗方法，与传统的外科分流或断流手术相比，TIPS术具有伤小、并发症少、病死率低等优点，因而越来越多的食管胃底静脉曲张出血的患者及家属选择TIPS术改善生活质量，延长生命周期[2-3]。介入治疗毕竟是一种创伤性治疗手段，對人体有一定的损害和影响，故正确、合理有效护理能保证肝硬化门脉高压患者治疗的顺利实施、促进康复和最大限度地减少患者的痛苦，有效地预防或减少并发症等具有重要作用。本文就肝硬化门脉高压患者行TIPS术的术前、术后护理措施研究进展综述如下。
1 术前护理
1.1术前一般准备
术前查看患者肝肾功能 、血型、电解质 、凝血全套等相关检查 ，如有异常及时报告医生 ，并做好记录 。训练患者短时间屏气的方法，以备术中数字减影造影时 ，使血管的图像更加清晰、明确。术前2天练习卧床排便的技巧 ，以适应术后肢体制动的需要。做好穿刺部位皮肤准备 （颈部 ：上至耳垂 ，下至腋窝，前至胸骨正中，后至颈椎棘突;腹股沟 ：上至脐部 ，下至大腿 上1/3，包括会阴），告知患者术前少量食水，避免术中呕吐。
1.2 心理护理
做好心理护理是手术成功的前提 ，由于肝硬化患者病程长 ，反复多次住院，体质差 ，经济负担重 ，既往治疗效果不理想 ，同时对TIPS认识不足，担心手术失败 ，往往会表现焦虑 、恐惧心理 ，因此 ，术前针对患者情况提供个体化的护理干预 ，护士应鼓励 、安慰并表示理解 ，从认识 、感觉 、情绪方面调动患者的积极性，使患者能积极配合手术[4]。
2术后护理
2.1一般护理
2.1.1严密观察生命体征及病情变化 ，对术中行间接门静脉造影患者 ，术后平卧24h，床边心电监护生命体征12h，观察手术肢足背动脉博动情况 ，有无减弱或消失 ，肢体皮肤颜色 、皮温有无改变;观察穿刺部位有无皮下血肿、出血等。
2.1.2饮食护理：术后当天嘱患者多饮水，促进造影剂排出。术后1周内禁止蛋白饮食，以素食为主，给予清淡易消化的流质饮食 ，1周后以低盐、低脂、优质蛋白为宜 ，忌辛辣刺激食物，保持大便通畅。
2.1.3应用抗凝剂的护理 ：①抗凝是TIPS手术成功的关键[5]，目的是预防分流血栓的形成。通常使用低分子肝素钙注射液 70～80单位每公斤体重皮下注射 ，每12小时1次，后改用法华林钠片口服（与低分子肝素钙重叠使用3～5d），2.5-5.0mg，1次/d（需监测凝血功能 ，根据PT国际标准化比率控制 2～3之间调整剂量）或改用利伐沙班口服（无需监测凝血功能 ）。用药期间应注意观察患者有无牙龈出血、皮下有无瘀斑、大便隐血等，若出现瘀斑、黑便、呕血等情况或凝血酶原时间超过2倍以上应立即停止使用抗凝药物，待复查凝血指标正常后方能继续抗凝治疗 。但目前对 TIPS术后是否需常规抗凝还存在争议 ，Z.Wang等人将TIPS治疗后的患者随机分人抗凝治疗组和控制组 ，观察其胃肠道再出血、分流引起的功能障碍 、肝性脑病 、生存等情况 ，结果表明2组临床表现基本相似 。因此 TIPS术后患者并非必需联合抗凝治疗 ，因为 TIPS术本身就可以取得较好的疗效[6]。这将为TIPS术后是否抗凝这一问题带来新的一轮探讨。
2.2 并发症的护理
2.2.1出血的观察 TIPS手术后出血主要有患者本身肝功能差、肝内穿刺损伤、应用抗凝剂、穿刺部位压迫不当等 ，主要观察：①穿刺部位出血术后平卧位 ，股动脉穿刺侧肢体制动 6-8h，颈部压迫 2-4h[7]。②急性胃黏膜病变出血术前胃镜检查有无胃部病变 ，术后观察有无腹部烧灼感、疼痛感，准确记录大便的颜色、形状和量，术后给予质子泵抑制剂或 H2受体阻滞剂，抑制胃酸分泌。③ 胸腹腔出血胸腹腔内出血是TIPS术后严重并发症，对此并发症要及时发现、及时处理，否则均可造成死亡。其发生与患者低凝状态，手术操作、术后抗凝治疗等有关。术中因患者肝脏缩小穿刺针穿破肝包膜引起腹腔内出血，合并腹水尤为严重。术后因患者低凝状态及接受抗凝治疗，患者可因用力排便或咳嗽等胸腹腔自发性出血。故术后24h患者大小便均在床上进行，嘱患者翻身时动作要缓慢，护士做好生活护理，使患者在舒适的环境中接受治疗。给予心电监护，严密观察生命体征、胸痛、气促、发绀、腹痛、腹胀及尿量等情况。如发现血压下降、心率加快、胸痛、气促、发绀、腹痛、进行性腹胀、尿量下降等出血症状，应立即报告医师，并积极配合医师进行抢救[8]。
2.2.2肝性脑病的观察 ：TIPS手术后发生肝性脑病的主要原因为门体分流后部分血液不经肝脏代谢而直接进入体循环导致精神系统症状。文献报道发生率为5%-35% 。TIPS术后需密切观察患者意识状态（如性格和行为失常、烦躁、嗜睡等），配合做好血氨、肝肾功能化验检查，保持大便通畅，记录每日出入量排便困难者可予以米醋灌肠。术后1W应限制蛋白质食物的摄人[9]。TIPS术后易诱发肝性脑病的主要原因在于TIPS术后含氨较高的肠系膜上静脉血流分流人体循环导致血氨升高：TIPS直接造成肝功能损伤，导致胆红素升高，肝细胞解毒功能下降。因此，应对肝性脑病诱因如高蛋白饮食、便秘、感染等进行护理干预[10]。
2.2.3分流通道狭窄或闭塞[11] ：分流通道狭窄、阻塞是影响远期疗效的重要因素。据文献报道，术后1年内分流通道狭窄、阻塞的发生率为 18%-46%。为预防血栓形成，置分流内支架术后需使用抗凝治疗，使用抗凝剂易导致出血，故在护理上需严格监测凝血时间，凝血酶原时间保持在正常值的1.5倍范围内。术后护理注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、牙龈出血、鼻衄、便血等。嘱患者避免接触利器，穿刺及注射时注意延长压迫时间，以防引起局部出血或形成血肿。罗书兰等观察的70例术后患者1年内分流道狭窄7例，再次介入处理后复通[12]。由于目前还不能有效地控制再狭窄的发生，所以出院时需向患者说明。术后口服抗凝药物至少半年，并监测凝血功能，自行观察有无出血倾向。术后第1、3、6个月复诊[13]。而有些患者是因放入的支架长度不够或硬膜过度增生，主要表现为再发出现腹水、消化道出血，如有上述症状，应及时就医行超声检测，必要时应重新放入支架[14]。
2.3 出院指導
2.3.1 系统地做好患者出院准备度的评估，对于出院准备度较差的患者及时与医生沟通延迟出院时间，能降低患者出院后并发症的发生率及再入院率从而减少患者的医疗费用[15]
2.3.2健康教育：健康教育可引起患者在院外对疾病的认识和重视，减少TIPS术后并发症的发生。建议患者出院后注意休息，保持心情愉快，生活规律、避免受凉、劳累、感染，避免剧烈活动以及重体力劳动，以免支架移位。饮食宜清淡、易消化的流质饮食为主，禁粗糙、辛辣食物。注意保持大便通畅，必要时可予乳果糖帮助通便。研究报道TIPS术后，第1、2年患者上消化道出血率分别为22%、29%，其主要原因是分流道再次狭窄，因此嘱患者坚持遵医嘱服用药物，服药期间注意有无牙龈出血和皮下有无瘀斑，必要时可再次行介入治疗以提高术后狭窄者疗效。
3小结
TIPS介入治疗技术是近年来非外科手术治疗门脉高压症的新方法是国内外各大医院治疗门静脉高压疾病的重要手段，细心而周到的护理是促进患者康复的主要方法，防止并发症是护理的关键。因此，对行TIPS的患者进行精心、有计划、有目的进行术前、术后护理和出院健康的指导能有效防止TIPS术后并发症的发生，从而提高患者术后治疗效果及生活质量，使TIPS能最大限度地造福门静脉高压患者。
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