唐菁 张树波 李亮 周帅
摘要 目的 探讨右美托咪定对老年患者行腹腔镜结肠癌根治术术后镇痛效果及应激反应的影响。方法 纳入80例腹腔镜结肠癌根治术的老年患者，按照组间匹配的原则分成观察组和对照组，每组各40例。观察组舒芬太尼2μg/kg +右美托咪定1.5μg/kg;对照组舒芬太尼2μg/kg。观察术后6、12、24、48小时两组患者的视觉模拟评分（VAS）以及麻醉诱导前10分钟与术后12小时应激激素[皮质醇（Cor）、肾上腺素（E）、去甲肾上腺素（NE）]水平变化，比较两组患者术后不良反应的发生率。结果 术后48小时内观察组患者按压镇痛泵的次数为13.8±5.9次，对照组患者按压23.7±8.7次，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组术后6、12、24小时的VAS均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），但48小时的评分两组差异无统计学意义（P>0.05）。术后12小时观察组应激激素水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组不良反应发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结论 老年患者在腹腔镜结肠癌根治术后应用右美托咪定，可取得满意的镇痛效果，并有效减少应激反应，有一定的临床应用价值。
关键词 右美托咪定;老年患者;结肠癌根治术;术后镇痛;应激反应
中图分类号 R614 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2020）18-049-04
老年人结肠癌发病率逐年上升[1]。腹腔镜下手术是近年来新兴的一类微创术式，手术创伤小、操作视野清晰、术后恢复快[2]。然而术后疼痛依然是患者所面临的共同问题[3]。术后疼痛会加重应激反应，增加冠心病高血压等疾病的发病风险，对术后恢复极为不利。因此，解决术后疼痛依旧是一个棘手的问题。右美托咪定（Dex）是高选择性α2肾上腺素受体激动药，起到镇静、镇痛、抗炎等作用[4]，在结直肠癌患者围手术期应用较为广泛，但对老年患者术后镇痛的应用研究较少。本文将Dex应用于老年腹腔镜结肠癌根治术患者，观察术后镇痛效果及对应激指标的影响，结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2018年12月—2020年5月本院肿瘤外科收治的行腹腔镜结肠癌根治术的80例老年患者为研究对象。纳入条件：美国麻醉医师协会（ASA）分级I-III级，年龄60～80岁。排除条件：合并肝肾功能障碍者;合并严重心肺疾病者;合并精神类疾病者;长期服用镇痛药、镇静药者;术中中转开腹者;对本研究药物过敏者。按照组间性别、年龄、体质量指数（BMI）匹配的原则分为观察组与对照组，每组40例。观察组男性21例，女性19例，平均年龄68±3岁，平均BMI22.50±2.33。对照组男性22例，女性18例，平均年龄67±6岁;平均BMI22.17±2.45。研究经本院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。
1.2 干预方法
腹腔镜结肠癌根治术术毕，两组患者予以自控静脉镇痛，各组的药物配方如下。
1.2.1 观察组
舒芬太尼2μg/kg （宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）+ Dex1.5μg/kg （扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220），加0.9%生理盐水（NS）稀释至100mL
1.2.2 对照组
舒芬太尼2μg/kg，加0.9%NS稀释至100mL。静脉自控镇痛（PCIA）设置：维持量为2mL/h，追加剂量0.5mL/次，锁定时间15分钟。
1.3 观察指标
1.3.1 视觉模拟评分（VAS）
记录6、12、24、48小时4个时刻镇痛评分，0分表示无痛，分数越高疼痛越严重，10分表示难以忍受的疼痛。
1.3.2 肾上腺素（E）、皮质醇（Cor）、去甲肾上腺素（NE）水平检测
分别于麻醉诱导前10分钟及术后12小时抽取5mL外周静脉血，转速3400r/min离心10分钟，收集血清储存待检，根据酶联免疫吸附试验（ELISA）测定，操作严格遵循试剂盒（上海恒远生物科技有限公司）说明书进行。
1.3.3 不良反应
心动过缓、低血压、寒战、恶心呕吐、呼吸抑制。
1.4 统计学方法
SPSS22.0统计软件进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较行t检验;计数资料计算百分比（%），组间比较行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组术后疼痛程度的比较
术后48小时内观察组按压镇痛泵13.8±5.9次，对照组按压23.7±8.7次，差异有统计学意义（t=5.956，P<0.001）。观察组VAS评分在6、12、24小时3个时刻均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。术后48小时两组VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
2.2 两组术后应激激素水平变化的比较
两组麻醉诱导前10分钟Cor、E、NE水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后12小时两组Cor、E、NE水平均明显升高，但观察组升高的程度低于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3 两组不良反应的比较
观察组术后不良反应发生率高于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。
3 讨论
腹腔镜结肠癌手术时间长，涉及腹部范围大，术中气腹刺激引起的肩背痛以及术后伤口、内脏疼痛，使患者进入应激状态[5]，致使患者体内Cor、儿茶酚胺等升高，继而加快糖蛋白质脂肪等分解，机体消耗增加，导致患者的营养状态每况愈下，对术后恢复极为不利。与年轻人相比，老年患者对麻醉药亲和力减弱且肝腎功能降低，易出现药物蓄积，剂量大时会出现不良后果。此外，老年患者心肺储备功能、神经调节能力较差，术后疼痛、过度应激可引发老年患者循环系统的剧烈波动，大大增加心脑血管意外的发生率[6]。
舒芬太尼是μ阿片受体激动剂，为临床上术后镇痛的主流药物，其镇痛效果是与剂量呈正相关的，没有封顶效应，剂量过大时可抑制呼吸。研究显示[7-8]，肾上腺髓质与交感神经可以被舒芬太尼抑制，从而减少Cor及儿茶酚胺等应激激素的释放，降低应激反应。
Dex是新的一代能够激活3种α2AR亚型的高选择性肾上腺受体激动剂，作用在大脑蓝斑核和脊髓后角内的α2受体，可以镇静、抗焦虑，而镇痛作用较弱。Dex增强镇痛作用，减少阿片类药物的用量[9]。研究显示[10]，Dex还可以缓解瑞芬太尼的大量使用导致的痛觉过敏。
疼痛是术后常见并发症。术后急性疼痛管理不当，易转变为持续性术后疼痛，对个人、家庭和社会生活产生严重负担。因此，良好的術后管理显得极为关键[11]。李奕铮等[5]研究显示，结肠癌患者术后PCIA应用Dex，可降低VAS评分及血清疼痛P因子，镇痛效果显著。林莹[12]等发现Dex辅助术后镇痛，不仅可减少阿片类药物消耗，还能降低术后疼痛强度评分和胃肠道的不良反应，患者舒适度提高。A组的VAS评分在T1、T2、T3三个时刻显著低于B组，差异有统计学意义（P<0.05），并且48小时内镇痛泵按压次数明显减少，提示Dex有助于缓解术后疼痛，与上述两研究相似。研究表明[13-14]Dex止痛机制可能为：①作用蓝斑α2受体，可抑制伤害性刺激后脊髓P物质的释放和伤害性神经元的传递。②兴奋脊髓神经元突触前后膜上的α2受体，令细胞膜超极化，阻止疼痛信号传递到大脑。③作用外周神经，通过兴奋α2A受体，从而调节痛觉过敏。
应激反应即创伤、手术操作、失血、感染等刺激作用于患者，引起内环境及血流动力学改变，机体所做出的一系列保护措施，临床表现主要为交感-肾上腺髓质轴和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的强烈兴奋[15]。Cor、E和NE是判断机体应激反应的重要指标[16]。一项Meta分析表明[17]，围手术期应用Dex可以下调Cor等应激激素水平。本研究A组Cor、E和NE水平在T2、T3、T4三个时刻均较B组低，提示Dex可在一定程度上降低老年患者术后应激反应，与上述研究结果相似。Dex可能通过激活大脑蓝斑核和脊髓的α2AR，抑制交感神经—肾上腺素系统的兴奋，阻止血管活性物质和儿茶酚胺的产生、释放，进而抑制下丘脑-垂体-肾上腺轴，降低应激反应。
两组患者术后不良反应的发生率差异无统计学意义（P>0.05），说明Dex在辅助镇痛，减轻应激反应的同时，并未增加术后恶心呕吐、心动过缓等不良反应的发生率，证实Dex术后镇痛在老年患者腹腔镜结肠癌根治术安全性高，有效性强。
综上所述，老年患者在腹腔镜结肠癌根治术后应用Dex，可取得显著镇痛，有效减少应激反应，有一定的临床应用价值。
4 参考文献
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[2020-09-23收稿]
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