魏学礼 周亚红 夏成霞 马洁羽
摘要：不寐病是临床常见的内科病症，往往呈现反复发作、逐渐加重的过程。陆曙教授治疗不寐重视调整脏腑功能失调，擅长调节气机升降失常，强调健脾疏肝、交通心肾的重要性。陆曙教授针对部分慢性失眠症患者应用常规的辨证论治方法难以奏效的临床治疗难点，结合五运六气理论及“开、阖、枢”思想，在中药处方时巧妙合用运气方，为临床治愈不寐病提供了思路与方法。陆曙教授认为“敷和汤”是疏肝健脾和胃的中药方剂，不但可以用于己亥年“岁土不及”的情况，而且只要符合辨证论治“土虚木亢”证型皆可应用。“敷和汤”通过疏肝健脾和胃，补虚泻实，使气机调达，营卫相和，阳入于阴，则夜寐正常。
关键词：不寐;中医药疗法;敷和汤
中图分类号：R256.23 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）03-0004-03
不寐病又称失眠，是临床常见病，中医治疗失眠临床效果明显，且毒副作用小，深受患者喜爱。目前中医治疗失眠常用的八纲辨证和脏腑辨证虽能使大部分不寐病获得治愈或缓解，但是仍然有一部分慢性失眠症难以奏效，如何进一步提高临床疗效常常是广大中医从业者面临的瓶颈，而五运六气理论及“开、阖、枢”思想为大家提供了思路与方法。陆曙教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，也是五运六气研究专业委员会的副会长，临证之时以脏腑辨证为核心，参以六经辨证、五运六气理论等，灵活运用经方、验方、运气方等治疗不寐取得了良好的疗效[1]。现将陆教授应用敷和汤治疗不寐的经验介绍如下。
1 敷和汤的组成及功用
三因司天方由宋代陈无择创制，陈氏以五运六气理论为指导，天干配五运，地支配六气，制五运时气民病证治方十方，六气时行民病证治方六方，计十六方。2019年为己亥年，厥阴风木司天，少阳相火在泉。己亥年的五运论天干方是六己白术厚朴汤，己亥年的六气论地支方是敷和汤。
敷和汤的药物组成：半夏半两，枣子半两，五味子半两，麸炒枳实半两，茯苓半两，诃子半两，炮姜半两，橘皮半两，炙甘草半两，生酸枣仁半两。主治“己亥之岁，厥阴风木司天，少阳相火在泉，病者中热，而反右胁下寒，耳鸣泪出，掉眩，燥湿相博，民病黄疸浮肿，时作瘟疠”。“风木主岁……风病行于上，风燥胜复行于中，湿化乃行，治宜辛以调其上，咸以调其下，盖辛从金化，能治厥阴，咸从水化，能平相火……此方配合气味法，论其气，则寒热兼施;论其味，则辛酸咸合用。有补虚，有泻实，其大要不过泻火平木而已。半夏辛能润下，合茯苓之淡渗，祛湿除黄。枣仁生用，能泻相火。甘草功缓厥阴，风在上，以甘酸泄之，火在下，以五味子之咸以制之……炮姜温右胁之冷;枳实泄脾藏之湿;橘皮、柯子，醒胃悦脾……”。
综上分析可见，敷和汤是疏肝健脾和胃的中药方剂，不但可以用于己亥年“岁土不及”的情况，而且只要符合辨证论治“土虚木亢”证型皆可应用。清代医家黄元御提出了“培植中气，扶阳抑阴”的诊病理论，他认为“脾土左升，肝气和肾水都随着升，胃气右降，胆气和心火随着下降”，可见脾胃的升降对全身气机的调节以及人体阴阳的平衡起着关键的作用。
2 敷和汤治疗失眠的机理分析
中医学认为不寐系阴阳失调所致，多属于本虚标实证，病位在心，与脾胃肝胆肾等脏器相关，尤其与脏腑气机的升降关系密切。[HJ2.7mm]人体气机升降过程离不开肝胆的疏泄和脾胃的升降功能。《灵枢·本神》说：“肝藏血，血舍魂”。肝藏血，主疏泄，若肝气郁结，疏泄失司，化火扰心导致不寐。同样人体气机升降过程离不开脾胃的升降功能。《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”，《灵枢·胀论》：“脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安”。脾主升清，胃主降浊，一升一降，相辅相成;脾虚而运化不及，饮食积聚阻碍气机，胃中火热内扰心神致不眠。陆曙教授在不寐的诊疗中把调节气机升降失常放在首位，通过疏肝健脾和胃，补虚泻实，使气机调达，营卫相和，阳入于阴，则夜寐正常[1]。
敷和汤中主要的药物组成是健脾和胃的中药，如半夏、茯苓、橘皮、甘草，四味药物组成“二陈汤”，擅长燥湿化痰、理气和中。己亥年，岁土不及，土虚木亢，“见肝之病，当先实脾”，故以二陈汤治疗脾失健运、湿无以化;炮姜温中散寒;枳实泄脾藏之湿;甘草甘酸柔肝，酸枣仁、五味子咸酸能泻相火，与半夏、陈皮、炮姜相伍，散中兼收，防其燥散伤正。如此组方，恰当地调理了肝胆的疏泄和脾胃的升降功能，使气机调达，阴阳相合则能寐。
3 典型病案
3.1 病案1 陆某，男，41岁，门诊号：0802892854。2019年3月16日初诊，主诉：反复失眠5月余。现病史：患者去年10月开始出现夜寐多梦，易醒，醒后能再入睡，二便调，纳可，无胸闷心慌，颈肩不适，中医诊断：不寐病，证属肝郁脾虚。以敷和汤合四逆散，疏肝健脾，养心安神。处方：枳实10 g，五味子10 g，煨诃子10 g，生酸枣仁10 g，炒酸枣仁10 g，甘草6 g，陈皮10 g，姜半夏10 g，茯苓10 g，柴胡6 g，炒白芍10 g，7剂，每日1剂，浓缩小包90 mL 2包分早晚两次饭后温服。2019年3月23日失眠复诊，症情缓解，睡眠改善，苔脉如前，继以上方加焦栀子 10g，淡豆豉 10g，繼续服14剂。1月后电话回访，患者已停药半月余，每日夜间能维持6～7 h较高质量的睡眠。
按：患者夜寐多梦易醒，苔白腻，脉弦细，证属肝郁脾虚、心神失养，故以敷和汤合四逆散，疏肝健脾，养心安神。《素问·阴阳离合论》云：“三阴离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢”，“眠浅易醒”为主症，常伴随神疲乏力、胸闷心烦等，是少阴“枢”的功能失职。《伤寒论·辨少阴病脉证并治》有“少阴病……心中烦，不得卧”。心主血脉，心气不足，推动无力，或血虚心神失养，而致不寐。而心气虚，通过健脾益气，使气血生化有源，则心气充实;心血虚，通过疏肝健脾，则气血充足，血脉调和，心神得养。陆曙教授多次强调“心主血脉”，“心主神明”，二者关系密不可分，“血脉和利，精神乃居”[2]。
3.2 病案2 陈某，女，59岁，门诊号：1904139752 。2019年7月25日初诊，主诉：反复失眠3月。现病史：患者近3月来难以入睡，夜寐易醒，自诉因喘息性支气管炎服用莫西沙星片后出现失眠症状，现已停用莫西沙星，但失眠依然。有慢性喘息性支气管炎，高血脂，脂肪肝，胆囊炎，双侧甲状腺结节，双侧乳腺退化不全等。刻下：失眠，右眼迎风流泪，醒后球结膜充血，纳可，进食生冷后易泄泻，小便泡沫，脉弦、尺弱，苔白中腻、质暗，中医诊断：不寐病。证属肝郁脾虚、肾亏痰瘀。以白术厚朴汤合百合地黄汤、甘麦大枣汤加减，疏肝健脾，养心安神。处理：炒白术10 g，厚朴10 g，姜半夏10 g，肉桂3 g，藿香10 g，青皮10 g，生地黄10 g，百合干10 g，小麦30 g，甘草10 g，焦栀子10 g，泽泻10 g，大枣 7枚。7剂，每日1剂，水煎200 mL分早晚两次，饭后温服。2019-08-03失眠复诊。刻下：失眠依然，面浮症状好转，右眼迎风流泪，醒后球结膜充血，纳可，进食生冷后易泄泻，小便泡沫，脉弦、尺弱，苔白中腻、质暗，证属肝郁脾虚、肾亏痰瘀。疗效不佳，改以敷和汤合交泰复脉方，疏肝健脾，交通心肾。处方：枳实 10 g，五味子 10 g，煨诃子 10 g，生酸枣仁 10 g，炒酸枣仁 10 g，甘草 6g，陈皮 10 g，姜半夏 10 g，茯苓 10 g，紫丹参10 g，楮实子10 g，黄连3 g，肉桂3 g，大枣7枚。继服7剂。2019-08-10三诊，失眠好转，面浮症状好转，右眼迎风流泪，醒后球结膜充血，纳可，二便已调，脉弦、尺弱，苔白中腻、质暗，证属肝郁脾虚、肾亏痰瘀。处方：仍以敷和汤合交泰复脉方，加枸杞子10 g，女贞子10 g，旱莲草10 g。7剂，每日1剂，水煎200 mL分早晚两次，饭后温服。电话随访，患者睡眠明显好转。
按：己亥年岁土不及，土虚木亢，五运论天干方是六己白术厚朴汤，陆教授以白术厚朴汤健脾化湿，以百合地黄汤养阴清热、补益心肺。患者就诊时间在阳历七八月份，暑湿偏盛，所以陆教授遵照陈无择《三因司天方·论敷和汤》：“自大暑至秋分，加泽泻、山栀仁各1分”，加用山栀子、泽泻清热利湿。服药七剂，效果不理想，遂改用敷和汤，敷和汤在健脾和胃基础上，更是增加了柔肝疏肝的五味子、生酸枣仁，既符合运气的变化，又符合患者失眠的病机。为了增加失眠的治疗效果，合用了“交泰復脉方”。该方为陆曙教授为心脑血管病心肾不交证所设。“交泰调脉方”重用黄连清心降火，少佐肉桂引火归元;楮实子、丹参补肾化瘀;诸药配伍，有调畅血脉、交通心肾、宁心安神之功[3]。《清代名医医案精华》说：“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常也，反之则夜不能寐”。三诊时患者睡眠明显改善，效不更方，继续以敷和汤、交泰调脉方合二至丸巩固疗效，困扰患者失眠3月多的失眠得以解除。
参考文献：
[1]魏学礼，夏成霞.陆曙辨治不寐的经验[J].中国民间疗法，2019，27（24）：89-91.
[2]夏成霞.陆曙运用经方治疗失眠的经验[J].江苏中医药，2014，46（5）：21-22.
[3]魏学礼，陆曙.交泰调脉方加减治疗多发性骨髓瘤化疗并发症[J].实用中医内科学杂志，2019，33（8）：49-50.
（收稿日期：2020-09-08）
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