万疾控〔2018〕47号
**市疾病预防控制中心
关于印发《2018年**市慢性阻塞性肺疾病和类风湿关节炎患者健康管理项目实施方案》的通
知
各中心、乡卫生院，社区卫生服务中心：
现将《2018年**市慢性阻塞性肺疾病和类风湿关节炎患者健康管理项目实施方案》印发给你们，
请认真贯彻落实。
附件：
2018年**市慢性阻塞性肺疾病和类风湿关节炎患者健康管理项目实施方案
附件：
2018年**市慢性阻塞性肺疾病和类风湿关节炎患者健康管理项目实施方案
根据**省卫生和计划生育委员会办公室《关于印发2017年疾病预防控制专项省级补助资金项目实施方案的通知》（川卫办发〔2017〕90号）、省财政厅、省卫生计生委《关于下达2017年医疗卫生机构设备及维修等省级补助资金的通知》（川财社〔2017〕54号）、**省卫生和计划生育委员会《关于印发类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性高原性心脏病患者健康管理服务规范的通知》（川卫办发〔2017〕79号）、**省疾病预防控制中心《关于印发全省慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、慢性高原性心脏病患者健康管理项目实施方案的通知》
（川疾函〔2017〕87号）、**市卫生和计划生育局《关于印发**市慢性阻塞性肺疾病和类风湿关节炎患者健康管理实施方案》（万卫发〔2017〕182号）等文件要求，结合实际情况，特制定《**市慢性阻塞性肺疾病和类风湿关节炎患者健康管理项目实施方案（2018年版）》。
一、目标
1、完善由乡镇卫生医院、社区卫生服务中心主导，社会爱心人士积极参与，病人主动参与管理的工作机制。
2、加强宣传和教育，提高广大群众对两病防治知识的知晓度。
3、提高基层有关工作人员识别、评估两病的能力。
4、结合基本公共卫生服务项目，开展患者健康管理。
二、项目开展范围
**市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心。
三、工作内容
（一）病例搜索
1、病例搜索责任单位
辖区所有乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心、社区卫生服务站。
2、病例搜索范围
搜索辖区常住人口中经二级以上综合医疗机构或专科医院确诊的两病患者。
（二）随访及分类干预
两病随访应由疾控中心培训合格的乡镇和社区的健康管理员开展。两病患者健康随访要求每年至少随访2次，其中慢阻肺患者随访必须秋季随访一次，两次随访间隔时间不能过短，转诊患者应在2周内主动随访转诊情况；在开展慢阻肺分类干预时要做CAT评分，CAT评分大于等于20分，视为不满意，建议患者转诊；具体随访内容及要求详见《**省慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服务规范》、《**省类风湿关节炎患者健康管理服务规范》和两病随访记录手册。
（三）体检项目
两病患者健康体检应结合基本公共卫生服务项目体检开展。
1、慢性阻塞性肺疾病：体检基本内容包括身高、体重、血压、肺部听诊及基础实验室检查等，其中肺功能为必查，肺功能检测值可以是其他综合医疗机构近期检查结果。
2、类风湿关节炎：血常规、肝肾功、血沉为必查项目，有条件的地区还可开展类风湿因子、C反应蛋白、X线等检查。
（四）随访手册填写要求
1、首页必须完整填写患者姓名、性别、年龄、住址、联系电话。
2、患者编号为身份证号码前4位加上身份证号码后6位。
3、随访内容的每一项都要准确填写，要将体检结果录入随访记录表中，还要填写下次随访的预约时间。
4、具体填写要求见两病随访记录手册。
（五）工作任务数
1、患者数量估算
慢阻肺（COPD）估算量=常住人口总数×0.457×0.04(患病率以2016年确定3%为基数，每年递增0.5%，至2020年达到5%计算）
类风湿关节炎（RA）估算量=常住人口×0.78×0.002（患病率0.2%）
常住人口数以国家基本公共卫生服务项目拨款人数为准
2、要求管理量
管理数量不低于患者估算量的25%；规范管理率不低于管理数量的85%；社区和乡镇全覆盖培训，项目参与人员培训率达到100%。
四、工作要求
1、要主动联系患者，保证管理的连续性；慢性阻塞性肺疾病患者的健康管理应与门诊服务相结合。
2、随访的形式包括电话随访、入户随访和门诊随访。
3、日常诊疗过程中要注意发现两病患者，要尽可能全面掌握辖区两病患者的情况。
4、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用。
5、加强宣传，告知群众服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
6、每次提供服务后要及时将相关信息填入随访手册中。
7、两病患者健康管理一定要结合健康生活方式指导员培训项目同步开展，组建病人组我管理小组，宣传健康生活方式、防病知识；结合基本公共卫生服务体检项目做好体检工作。
8、以乡镇、社区为单位，每年10月12日“世界关节炎日”、11月第三周的周三“世界慢阻肺日”开展相关宣传活动，宣传方式为在公共场合张贴宣传画，发放科普宣传资料等，主要内容应包括两病的基本知识、防治措施、危害、复健方法等，有条件的地区也可以请相关专家举办义诊或咨询活动。
9、此项工作不单是预防保健科（社会卫生科）的工作，应该是各个乡镇卫生院、社区卫生服务中心预防保健科（社会卫生科）牵头，整合院内医生的力量，并发展社会爱心人士积极参与。
五、其他
1、两病报表于次月3日之前报市疾控中心，2019年1月1日-5日之间报2018年年报。
2、具体随访流程、随访内容、随访注意事项详见服务规范（2017年版），服务规范和电子版随访手册（2017年版）在**市健康管理员群（484682599）共享文件下载。
表1：**市慢性阻塞性肺疾病患者健康管理年度工作报表
表2：**市类风湿关节炎患者健康管理年度工作报表
表3：**市慢性阻塞性肺疾病患者健康管理月报表
表4：**市类风湿关节炎患者健康管理月报表
表5：**市慢阻肺和类风湿关节炎项目管理办公室
表6：**市慢阻肺和类风湿关节炎项目专家组
表1：
**市慢性阻塞性肺疾病患者健康管理年度工作报表
年度：
填报人：
联系电话：
审核人：
单位盖章：
填报日期：年
月
日
编号
乡镇
总人口数
（万）
40岁及以上人口数
（万）
实际登记患者数（例）
实际管理数（例）
实际规范管理数（例）
本年死亡患者数（例）
本年退组、失访患者数
（例）
乡镇/社区
村卫生室/站
机构数
（个）
培训合格
人次数
机构数
（个）
培训合格
人次数
合 计
填表说明：
1、总人口数为常住人口，以基本公共卫生项目拨款人口数为准；40岁以上人口数构成查阅当地人口统计年鉴，如无，则按照2010年全国普查**常住人口构成45.7%计算。
2、本年死亡患者数、本年退组失访患者数填报当年登记患者中的死亡患者数、退组失访患者数。
3、实际登记患者数、实际管理数、实际规范管理数为删除死亡患者数、退组失访患者数的累计数。实际登记患者数=当年12月报表中的累计登记数-（本年死亡患者数+本年退组失访患者数）。实际管理患者数=当年12月报表中的累计管理数-（本年管理死亡患者数+本年管理退组失访患者数）。实际规范管理患者数=当年12月报表中的累计规范管理数-（本年规范管理死亡患者数+本年规范管理退组失访患者数）。
4、乡镇/社区，村卫生室/站的培训数填报当年数据，下一年度填报时将上一年度数据清零，不累计填报。
5、本报表以市（州）为单位，汇总本辖区内县（市/区）数据，于次年1月15日前上报电子版，1月30前报送加盖单位公章的纸质版。
6、填报逻辑关系：①实际登记患者数≥实际管理数≥实际规范管理数；②乡镇/社区，村卫生室/站机构数：可以小于培训合格人次数。
表2：
**市类风湿关节炎患者健康管理年度工作报表
年度：
填报人：
联系电话：
审核人：
单位盖章：
填报日期：年
月
日
编号
县名
总人口数
（万）
成人人口数
（万）
实际登记患者数（例）
实际管理数（例）
实际规范管理数（例）
当年死亡患者数（例）
当年退组、失访患者数
（例）
乡镇/社区
村卫生室/站
机构数
（个）
培训合格
人次数
机构数
（个）
培训合格
人次数
合 计
填表说明：
1、总人口数为常住人口，以基本公共卫生项目拨款人口数为准。成人人口数按全国成人人口构成78%计算。
2、 本年死亡患者数、本年退组失访患者数填报当年登记患者中的死亡患者数、退组失访患者数。
3、实际登记患者数、实际管理数、实际规范管理数为删除死亡患者数、退组失访患者数的累计数。实际登记患者数=当年12月报表中的累计登记数-（本年死亡患者数+本年退组失访患者数）。实际管理患者数=当年12月报表中的累计管理数-（本年管理死亡患者数+本年管理退组失访患者数）。实际规范管理患者数=当年12月报表中的累计规范管理数-（本年规范管理死亡患者数+本年规范管理退组失访患者数）。
4、乡镇/社区，村卫生室/站的培训数填报当年数据，下一年度填报时将上一年度数据清零，不累计填报。
5、本报表以市（州）为单位，汇总本辖区内县（市/区）数据，于次年1月15日前上报电子版，1月30前报送加盖单位公章的纸质版。
6、填报逻辑关系：①实际登记患者数≥实际管理数≥实际规范管理数；②乡镇/社区，村卫生室/站机构数：可以小于培训合格人次数。
表3：
**市慢性阻塞性肺疾病患者健康管理月报表
填报人：
联系电话：
审核人：
填报日期：
序号
县区
本月新登记患者数
累计登记数
本月新增管理数
累计管理数
本月新增规范管理数
累计规范管理数
本月新增基层医务人员培训数
在岗基层医务人员受训合格累计数
合计
填报说明：
1、本报表数据单位为“例”。
2、本月新登记数、本月新增管理数、本月新增规范管理数填报当月新增数据。
3、累计登记数、累计管理数、累计规范管理数填写至目前累加数据（未删除死亡、退组失访患者数），其中当年1月的数据为上年度年报表的实际登记患者数(或实际管理数或实际规范管理数)+本月新增之和。
4、在岗基层医务人员受训合格累计数：上年度数据清零，仅填报本年度数据。
5、本报表以市（州）为单位，汇总本辖区内县（市/区）数据，于次月5日前以电子版上报省级项目管理办公室。
6、填报逻辑关系：累计登记数≥累计管理数≥累计规范管理数。
表4 ：
**市类风湿关节炎患者健康管理月报表
填报人：
联系电话：
审核人：
填报日期：
序号
县区
本月新登记患者数
累计登记数
本月新增管理数
累计管理数
本月新增规范管理数
累计规范管理数
本月新增基层医务人员培训数
在岗基层医务人员受训合格累计数
合
计
填报说明：
1、本报表数据单位为“例”。
2、本月新登记数、本月新增管理数、本月新增规范管理数填报当月新增数据。
3、累计登记数、累计管理数、累计规范管理数填写至目前累加数据（未删除死亡、退组失访患者数），其中当年1月的数据为上年度年报表的实际登记患者数(或实际管理数或实际规范管理数)+本月新增之和。
4、在岗基层医务人员受训合格累计数：上年度数据清零，仅填报本年度数据。
5、本报表以市（州）为单位，汇总本辖区内县（市/区）数据，于次月5日前以电子版上报省级项目管理办公室。
6、填报逻辑关系：累计登记数≥累计管理数≥累计规范管理数。
表5：
**市慢阻肺和类风湿关节炎项目管理办公室
姓名
单位
职称/职务
备注
主
任
**CDC
中心主任
副主任
**CDC
中心副主任
办公室主任
成
员
**CDC
慢病科科长
办公室副主任
**CDC
质管科科长
质量控制员
**CDC
财务科科长
资金审核
**CDC
慢病科科员
日常联系人
**CDC
行政办主任
后勤保障
**CDC
慢病科科员
**CDC
质管科科员
表6：
**市慢阻肺和类风湿关节炎项目专家组
姓名
单位
专业
职务/职称
组
长
**
市中心医院
副主任医师
副组长
**
市中医院
主任医师
***
市中心医院
副主任医师
成
员
***
市中医院
副主任医师
***
市中医院
副主任医师
***
市中心医院
主治医师
**市疾病预防控制中心
2018年5月24日
抄送：**市疾病预防控制中心，**市卫计局。
**市疾病预防控制中心办公室
2018年5月24 日印发
