基于血管类疾病探讨视网膜动脉阻塞发病时间

时间:2021-07-24 19:52:44 浏览量:

胥静 郝晓凤 罗傑 袁航 谢立科

[摘要] 视网膜动脉阻塞属于眼科致盲性急症,发病急剧,致盲率极高。治疗的时间窗是决定患者视力恢复程度的关键因素,临床很多患者因错过诊治的最佳时间而耽误病情。视网膜动脉阻塞病因机制复杂,目前公认最常见的原因是动脉粥样硬化和血管痉挛,而这两个危险因素又可导致全身多种血管类疾病的发生。本文通过对常见的两大类全身血管类疾病高血压和冠心病发病时间进行梳理,从现代医学研究及中医理论进行分析讨论,综合此两类疾病和视网膜动脉阻塞的关系,发现其好发时间以上午(6∶00~8∶00)及下午(16∶00~18∶00)为主,好发季节以冬季为多,依据这些规律有的放矢地寻找对策,进行切实有效的择时护理,采取更有针对性的治疗,提高疗效,更好地预防和治疗视网膜动脉阻塞。

[关键词] 视网膜动脉阻塞;发病时间;血管疾病;中西医

[中图分类号] R774          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210(2020)10(c)-0182-04

Discuss time of retinal artery occlusion based on vascular diseases

XU Jing   HAO Xiaofeng   LUO Jie   YUAN Hang   XIE Like

Ward Two, Department of Cataract Ophthalmopathy, Eye Hospital, China Academy of Chinese Medical Sciences, Beijing   100040, China

[Abstract] Retinal artery occlusion is an ophthalmic blinding emergency, which has a rapid onset and a high blinding rate. The time window of treatment is the key factor to determine the degree of vision recovery of patients. Many clinical patients miss the best time for diagnosis and treatment and delay the disease. The pathogenesis of retinal artery occlusion is complex. At present, the most common cause are atherosclerosis and vasospasm, which can lead to a variety of vascular diseases. And these two risk factors can lead to a variety of systemic vascular diseases. In this paper, through the common systemic vascular diseases of the two categoriesthe time of occurrence of hypertension and coronary heart disease were analyzed, the relationship between these two diseases and retinal artery occlusion was analyzed and discussed from modern medical research and traditional Chinese medicine theory. Discover its good hair time were mainly in the morning (6∶00-8∶00) and afternoon (16∶00-18∶00). Good season to winter for more, according to these laws targeted to find countermeasures, effective timing care, take more targeted treatment, improve the curative effect, better prevention and treatment of retinal artery occlusion.

[Key words] Retinal artery occlusion; Onset time; Vascular disease; Traditional Chinese and Western medicine

視网膜动脉阻塞(retinal artery occlusion,RAO)属于眼科急症之一,表现为突然无痛性的视力下降,情况严重者可致失明,致盲率极高。眼底视网膜内层完全依靠视网膜动脉提供营养,有研究表明当视网膜缺血时间超过90 min时,视锥细胞和视杆细胞将造成不可逆的死亡[1],故治疗的时间窗决定其视力恢复及预后情况。RAO病因机制复杂,目前认为最常见的原因是动脉粥样硬化和血管痉挛,而这两个危险因素又可导致全身多种血管类疾病的发生。高血压和冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary heart disease,CHD)是人群中最为常见的血管疾病,而RAO的患者常常伴有高血压和/或CHD。本文通过对高血压和CHD发病时间进行分析,从而推断RAO的好发时间,以指导临床采取更有针对性的治疗。

1 高血压的发病时间

1.1 高血压昼夜发病规律

高血压患者的血压变化复杂,多数患者和常人一样表现为明显的昼夜波动性,动态血压曲线呈“双峰一谷”,血压值较常人偏高,波动幅度大。患者夜间血压最低,清晨起床活动后血压迅速升高,在上午6∶00~8∶00及下午16∶00~18∶00各有一处高峰,继之缓慢下降,夜间血压较白天下降10%~20%。这种血压波动现象的机制可能受人体生物钟和环境的影响双相变化。夜晚血压降低是由于副交感神经活动增强、交感神经系统输出下降、心输出量和周围血管阻力减少所导致[2]。而在白天,为维持较高的输出需要,血压升高以保证心、脑、肾等重要器官血流灌注与功能需求之间的平衡。

1.2 高血压季节发病规律

早在1921年,Hopman等[3]就发现冬季血压呈现升高的趋势,这令人们越来越关注血压的季节性变化[4]。温度的高低是血压表现出季节节律性变化的主要影响因素[5],人体血压与环境温度均呈反向相关,有研究者对我国普通人群血压进行长达4年的观察,发现每年6~8月的收缩压比10月~次年2月降低10 mmHg[6](1 mmHg=0.133 kPa),说明夏季血压较冬季偏低。每当环境温度升高10℃,收缩压下降5 mmHg,环境温度下降1℃,收缩压上升1~6 mmHg[6-8],且随年龄的增加而愈加明显。温度的下降使得人体外周血管收缩、儿茶酚胺分泌增多、汗液排泄减少,从而导致血压升高。高血压患者的血压变化季节性要比正常人的变化幅度更大[8],在冬季高于夏季的季节变异表现更加明显。

血管的热胀冷缩特性可以从物理角度解释血压呈季节性变化的原因,温度的不同会改变粒子在物体中的运动[9]。血管是弹性组织结构,其热胀冷缩的表现更为明显。当受到外界高温刺激,人体通过自我调节使血管膨胀,管壁受到血液的压力随之降低,外周压力也将相应降低,因此血压下降。老年人血管伸缩弹性减退,硬化明显,血管對温度的冷热反应迟钝,所以更容易引起血压的异常。

1.3 中医对高血压发病时间的认识

从古至今,中医天人相应的基本理论一直以来指导着临床思维。针灸中的子午流注是中医“因时治宜”的应用体现,其指导思想就是以“天人相应”理论为基础,认为人体十二条经脉分别对应着每日十二个时辰,随着时辰的改变,不同经脉中的气血随之也呈现起伏升降,并将天干地支与十二经脉气血旺衰相结合起来[10]。华佗《中藏经》曰:“阳始于子前,末于午后,阴始于午后,末于子前,阴阳盛衰,各有时,更始更末,无有休止。”正常人血压呈双峰一谷、昼高夜低的杓型变化,其第一峰在8∶00~10∶00(辰巳时),属阳中之阳,阳气渐盛至极,且辰时为人体阳明经主时,该经多气多血,故血压在阳气的鼓动下达到一天的峰值; 第二峰在16∶00~18∶00(申酉时),属阳中之阴,阳盛转阴,且为少阴肾经与膀胱经主时,两经主一身之元阴元阳,同气相求,血压第二次达峰;低谷在0∶00~2∶00(子丑时),属于阴中之阴,为一天当中阴气最盛之时,阳气收敛,且少阳胆经为多气少血之经,与机体阴阳调节、气血运行联系相对较少,丑时虽阴渐退而阳渐进,但仍以阴盛为主。夏亦嗣等[11]对84例偏阳亢型和偏阴虚型高血压病患者行动态血压监测,结果显示血压波动呈昼高夜低和双峰双谷现象,低谷出现在子时和未时,偏阳亢者高峰在辰时,偏阴虚者高峰在酉时。

古人很早就发现气温、湿度对于疾病的发生和发展具有重要意义,表现出季节周期性。丛小飞[12]认为原发性高血压患者血压受气温、气压因素的影响呈现规律性波动,尤以冬季小寒节气时收缩压、舒张压平均值最高。

2 CHD的发病时间

2.1 CHD昼夜发病规律

临床研究表明,CHD患者心脏事件发作具有昼夜时间节律性,以上午6∶00~9∶00、傍晚16∶00~19∶00和夜间为多[13]。有学者认为心肌梗死或心脏猝死在清晨发病的概率较高,是由于早晨交感神经活性增高,使得动脉压增加,冠状动脉张力增大,血压、心率、心机耗氧量供给不足[14]。而晚上入睡后停止进水,通过呼吸水分蒸发,但肾脏仍然不断过滤排水,血浆容量减少,血液黏稠度增加,血小板聚集呈高凝状态,从而诱发心脏血管问题[15]。在傍晚这个时间段里,经过一天的工作后身体处于满负荷状态,体内交感神经张力升高,血管紧张素浓度增加,在动脉粥样硬化基础上血管痉挛和收缩,故而导致血压升高和心脏事件发作[16-17],研究证实血压节律异常是引发心脑血管事件的独立危险因素和预测因子[18]。同时,许多治疗CHD的药物均强烈地反映出日间周期的影响[19]。

2.2 CHD季节发病规律

季节气候因素影响CHD患者心脏疾病的发生已得到了广泛证明[20],发病集中在每年的1~2月和11~12月,发病例数及频次在冬季最高,春季次之。一方面,体温过低会导致全身血管收缩,血流阻力增加,从而血压升高,心率和心肌耗氧量增加[21];另一方面,低温刺激交感神经,增加儿茶酚胺分泌量,促进血小板凝集,血液浓缩,并增加血液中胆固醇、C-反应蛋白、纤维蛋白原和活化凝血因子Ⅶ水平[22],从而使粥样硬化斑块处于不稳定状态;同时交感神经兴奋也会使冠状动脉痉挛。以上因素共同作用促使粥样硬化斑块破裂,从而直接导致心脏缺血、梗死的发生。

2.3 中医对CHD发病时间的认识

CHD归属于“胸痹心痛病”的范畴,《素问·脏气法时论》曰“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛;虚则胸腹大,胁下与腰相引而痛”。潘晓彦等[23]对299例CHD患者的死亡时间进行研究,发现其死亡时间的规律与《黄帝内经》的关于心病的死亡记载相一致。

《素问·藏气法时论》云:“心主夏……病在心,愈在长夏;长夏不愈,甚于冬;冬不死,持于春,起于夏。”中医认为心病也存在其季节性。《素问·平人气象论》云:夏季“藏真通于心”,夏属火,心用事,故发病少。冬季水旺火衰,故心病发病、死亡例数较多。而且从五行学说来看,冬肾水克夏心火,冬季心脏病相对会重。《素问·诊要经终论篇》曰:“九月十月,阴气始冰,地气始闭,人气在心。”古人所说的月份是阴历,而我们日常生活使用的月份是阳历,一般会早于阴历1~3个月,故“九月十月”推断应为阳历10月~次年1月左右。“人气在心”,心气不足则病在心,古人认为心病发生的时间多在冬季10月~次年1月。

《灵枢·顺气一日分为四时》云:“以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。”有学者发现CHD发病及死亡高峰多在6∶00~12∶00[24]、19∶00~24∶00[25]。与《灵枢》相对应,CHD发病及死亡高峰则是在“朝”和“夜半”,也就是“春”和“冬”,与其季节节律研究相一致。

3 RAO与血管类疾病的关系

RAO病因复杂,中老年人发病率较高,心脑血管、血流动力学异常均是导致RAO的重要因素。RAO病因主要与炎症、血栓形成、动脉壁改变、血液流变学异常[26]、功能性血管痉挛以及外部压迫血管等有关[27]。有研究表明,64%的CRAO患者存在心血管类危险因素[28],其中高脂血症及高血压最为常见。Hayreh[29]发现71%的RAO患者有动脉粥一样硬化及斑块,Callizo等[30]认为78%的CRAO患者存在高血压、房颤、心脏瓣膜病等心血管疾病,并且发现同侧颈动脉狭窄是CRAO最有意义的风险因素。不稳定性颈动脉硬化斑块是CRAO发生的重要因素[31],这些研究均提示心血管疾病或危险因素是RAO发生的重要风险因素,可为临床治疗提供思路。

高血压是RAO最常见的危险因素[32]。高血压可导致动脉血管管壁增厚、硬化,使血小板聚集、激活凝血因子和凝血酶,血液处于高凝状态,形成血栓,血栓阻塞视网膜动脉则发生RAO。高血压患者发生视网膜小动脉栓子的风险是非高血压患者的两倍。

CHD的病理基础是高脂血症,且多伴有高血压,而高脂血症与高血压均是RAO发生的危险因素。Brown[33]研究发现CRAO患者中33%伴有高血压,20%出现过心肌梗死或严重器质性心脏病。Yen等[34]研究结果显示房颤、CHD是RAO的风险因素,这与Hayreh[29]的研究结果相符。

4 RAO发病时间

基于以上RAO与高血压、CHD相互关系的讨论,可看出高血压及CHD在一定程度上影响着RAO的发生与发展,联系紧密。故可推测,高血压及CHD的发病时间影响着RAO的发病时间。高血压发病多在上午6∶00~8∶00及下午16∶00~18∶00,四季中以冬季血压升高最为明显;CHD发病以上午6∶00~9∶00、傍晚16∶00~19∶00和夜间为主,一年中发病以冬季最高,春季次之。综合这两种疾病的发病时间,可以推断RAO的发病多在早上6∶00~8∶00和下午16∶00~18∶00,以冬季为多。

RAO损伤视力严重,一但发病,要在第一时间及时采取相应防止措施进行治疗,最大程度上改善患者视力。掌握RAO的发病时间节律,就可以有针对性的寻找防治策略,并根据这些规律进行切实有效地择时护理,根据RAO昼夜节律的特点,为患者选择合适的药物,控制血压、血脂等危险因素,防患于未然。冬天是RAO的高峰期,在寒冷的天气做好预防和保暖可减少该病的发生。饮食、睡眠、工作與休闲亦要根据不同时间适当调整,减少RAO的诱发因素。倘若发病,可在中西医时间医学的指导下,可以对RAO患者采取更有效的治疗,为提高临床疗效起到一定的作用。

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