医院患者评估制度
1. 目的: :对患者进行及时、全面、客观地评估,为制定适宜的诊疗计划提供依据，保障医疗质量与安全。
2. 范围: :来我院就诊的门诊、急诊及住院患者。
3. 定义: :患者评估是指通过病史询问、体格检查、辅助检查等手段,对患者的心理、生理,社会、经济因素、疾病严重程度等做出评价,以指导诊断和治疗。
4. 权责
4.1 护士:门、急诊护士、病房护士、手术室护士、复苏室护士完成相应职责范围内的患者评估。
4.2 医生:门、急诊医生、病区医生、手术医生、营养师、麻醉医生、康复医生完成相应职责范围内的患者评估。
5. 制度 内容
5.1 医护人员按照门急诊病历及住院病历书写要求,在规定时限内逐项完成评估,并根据患者需求和对治疗的反应进行再评估,记录在病历中。
5.2 进行患者评估及记录的人员为本院注册医师、护士及相关专业人员(含营养师、康复治疗师)。
5.3 门诊患者评估 5.3.1 门诊患者初始评估:初次至我院门诊就诊的患者需要进行初始评估
5.3.1.1 年满 18 周岁后第一次就诊的复诊患者需要进行成人初始评估。
5.3.1.2护理初始评估:由门诊预检护士完成,评估内容包括生命体征、身高、体重、BMI、跌倒风险等,完成《门诊患者护理评估记录单》记录。
5.3.1.3医疗初始评估:由接诊医师完成,评估内容包括患者主诉、现病史、体格检查、既往史包括高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史、手术外伤输血史、药物过敏史、文化程度、经济状况、宗教信仰、疼痛、康复、营养、心理、交通需求、健康教育、随诊计划，记录在门诊病历中,并有签名。
5.3.1.4 根据评估结果医师给予宣教,建议转疼痛或康复门诊就诊，或去营养门诊咨询。心理评估后医师认为需要采取干预措施的，建议到心理门诊就诊。
5.3.2 门诊患者再评估:复诊的患者均需要进行再评估 5.3.2.1 护理再评估:由门诊护士完成,评估内容包括生命体征、身高、体重、BMI、跌倒风险等,完成《门诊患者护理评估记录单》记录。
5.3.2.2医疗再评估:由接诊医师完成,评估内容包括症状改善或加重、体征改变、辅助检查结果及分析、用药记录、治疗反应、营养、康复、疼痛评估、处理及缓解情况、健康教育、随诊计划、诊断修正,将评估结果记录在门诊病历上，并有签名。其余评估内容如文化程度、经济状况、宗教信仰等,有变化时进行再评估。
5.3.2.3患者入院前或门诊手术前进行的初步医疗评估不得超过30 天。对于不超过 30 天的评估,自评估以来患者身体状况的任何重大变化都要记录在患者入院时或接受门诊手术前的记录中。若评估时间超过 30 天,则必须进行重新评估,更新患者病史及身体检查。
5.3.2.4医院外执行的所有评估的结果都应该在患者入院时进行审查和/或核实。
5.4 急诊患者评估 5.4.1 急诊患者初始评估:急诊患者医疗、护理评估完成后，应当根据患者的需求和病情急缓程度,实行紧急患者优先处理的原则 5.4.1.1护理初始评估:急诊预检护士按照《急诊预检分诊制度》判断患者病情危重程度,正确安排患者到相应区域就诊。评估内容包括:入急诊室方式、分诊级别、分诊区域、神志、生命体征、身高、体重、BMI、疼痛、跌倒风险、患者需求等,记录在《急诊预检护理评估记录单》。
5.4.1.2 医疗初始评估:由急诊接诊医师完成,评估内容包括:主诉、生命体征、体格检查和重要器官功能检查、重要的既往史包括高血压、心脏病、糖尿病、甲亢等慢性疾病史、重要的手术史和外伤史,用药过敏史等。对于急诊抢救患者的评估记录，在抢救完成后 6 小时内完成。
5.4.2 急诊患者再评估 5.4.2.1 护理再评估:由急诊护士完成,评估内容包括:每 15 分钟对 A 区、每 1 小时对 B 区患者生命体征及其他重要症状.体征进行再
评估, C 区的患者病情变化者及时再评估,并记录在《急诊患者护理记录单》中，如医生有明确的医嘱要求评估的频次,则遵照医嘱完成评估，做好记录、签名。患者转移前、离院前再进行神志、生命体征及去向评估记录。
5.4.2.2 医疗再评估:由急诊医师完成,评估内容包括:患者的特殊检查、特殊治疗、特殊用药、患者病情变化,根据需要随时评估并记录、签名。患者转移前、离院前进行医疗再评估。记录在相应的病历文书上。
5.4.3 急诊手术患者评估 5.4.3.1 对急需手术的患者,在没有记录其完整的既往疾病史和体格检查的情况下，手术前应在病历中记录简短的病史和术前诊断。
5.5 急诊留观患者的再评估 5.5.1 护士再评估:由门急诊治疗区护士完成,评估内容包括:生命体征、神志、疼痛、跌倒风险等,病情稳定者每天评估 1 次,有病情变化时随时评估;对于医嘱要求的评估项目,严格按照医嘱进行评估,记录在《留观患者护理记录单》中,并有签名。
5.5.2 医疗再评估:由急诊科当班医师完成,评估内容包括:患者在急诊诊疗区发现的阳性体征及症状,包括检验、辅助检查及处理经过,必要时及时请相关专业会诊,书写会诊单。评估至少每天一次,病情变化随时评估并记录、签名。
5.6 门急诊治疗患者护理再评估 5.6.1 护理再评估:由门急诊治疗区护士完成,记录在《门急诊治
疗区患者护理评估记录单》上 5.6.1.1 根据医嘱,输液前后均要进行脉搏、呼吸、血压(婴幼儿除外)疼痛、跌倒风险的评估,发热患者加测体温。
5.6.1.2 疼痛患者再评估:口服用药或外用药后 60 分钟再评估,肌肉或皮下注射针剂后 30 分钟、静脉给药止痛者在给药结束后 15 分钟进行再评估。
5.6.1.3跌倒高风险患者,离院前确定有无陪护,做好防跌倒教育及记录。
5.6.1.4 输液期间，出现病情变化及时评估、记录并报告医生。
5.6.2医疗再评估:输液结束后进行评估,评估内容包括症状改善或加重、体征改变、用药记录及治疗反应、康复、疼痛评估、处理及缓解情况、健康教育、随诊计划,并将评估结果记录在病历中,并有签名。
5.7 住院患者评估 5.7.1 护理初始评估:由接待护士完成 5.7.1.1 在接待护士当班(患者入科 8 小时内）完成,评估内容包括:患者一般资料、社会评估、身体评估、功能评估.营养筛查、心理评估、疼痛筛查、跌倒/坠床风险评估、压疮风险评估、特殊人群筛查,记录在《住院患者护理初始评估记录单》中。对本次入院相关的评估分值、简要病史和诊断、入院后的主要治疗和护理处置(包括患者可能的需求、与出院后继续治疗相关的任何特殊需求)记录在《住院患者护理记录单》中,并由床位医生或者值班医生签名确认。
5.7.1.2 经过评估筛查,确定患者有疼痛、营养、跌倒高风险、心理等问题，根据相关制度进—步处置。
5.7.1.3 特殊人群的评估:特殊人群包含儿童、青少年(14~17 岁),年老体弱者、临终患者、慢性疼痛患者、临产妇女、终止妊娠妇女、情绪或精神紊乱患者、疑似有药物依赖人群、疑似有酒精依赖人群、虐待和疏忽行为的受害者、传染性疾病患者、正在接受化疗或放疗患者(在化疗或放疗疗程内的;化疗或放疗疗程结束后 3 个月内的)、免疫系统受到破坏的患者。符合上述特殊对应人群的相关评估结果记录在《住院患者护理初始评估单》的特殊人群栏目中。
5.7.1.4 需使用约束具患者的评估:按《约束具使用管理制度》执行,并记录在《保护性约束具使用管理记录单》中。
5.7.2 医疗初始评估:由有资质的接诊医师完成 5.7.2.1 在患者入院 24 小时内完成初次医疗评估并记录，评估主要内容包括:患者主诉及诊断、体格检查结果(根据不同专科要求进行评估)﹑临床检验、影像检查、疾病史及用药情况(包括有无过敏史及药物不良反应)、疼痛、功能、营养、心理、教育、宗教、社会、经济、出院计划等评估。
5.7.2.2 接诊医师应及时了解护士对患者的初始评估内容,并签字确认;根据初始评估的内容，确定患者的诊疗目标,制订诊疗计划。同时应确定是否邀请心理、营养、康复专业人员对患者进行进一步的评估。
5.7.2.3根据个性化评估确定患者是否为特殊或高风险因素的患
者，针对患者紧急医疗需求评估决定是否进行紧急会诊或处置,并提供团队治疗照护。
5.7.2.4 疼痛、康复、心理、营养医师在 24 小时内完成会诊评估，与主管医师及责任护士沟通,共同制订治疗方案。
5.7.2.5 有关外院评估检查结果，可参考患者住院前 30 天内、在其他同等级医院大型仪器检查如 MRI、CT 等原始资料,记录在入院记录中。若因诊疗需要,可以在知情同意的情况下进行复查。
5.7.3 护理再评估 5.7.3.1 由值班或责任护士完成，并根据评估结果完成《跨学科诊疗计划单》。
5.7.3.2 评估内容主要包括患者生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛)、神志、病情变化、护理措施与成效、健康教育措施与成效、用药后反应等,其中《多学科健康教育计划评价单》由医护共同完成。
5.7.3.3 所有患者至少每日评估生命体征及病情 1 次,病情变化时增加评估频次，记录在《结构化护理记录单》中。体温、脉搏、呼吸、疼痛、大便(5 岁以下儿童常规免测脉搏、呼吸)每日记录在体温单中。
5.7.3.4 病情变化描述记录在护理记录单中。一级护理患者每天至少记录生命体征及病情一次，病危患者至少每两小时记录 1 次,特级护理患者每小时记录 1 次,病重患者按一级护理要求每日至少记录1 次,其他病稳定患者每 3 日至少记录 1 次。
5.7.3.5 对于医嘱特别要求的项目，按照医嘱要求的频次进行评估记录。
5.7.3.6体温异常(≥37.5℃及以上)监测、血压/体重常规监测、生活能力、压疮、跌倒、营养评估、早期预警等再评估频次要求按我院《护理病历书写规范》执行。
5.7.3.7 其他专科患者护理再评估记录按我院《护理病历书写规范》执行。
5.7.4医疗再评估:由床位分管医师完成,包括有资质的住院医师、主治及以上级别医师、住院总医师完成患者再评估,并记录、签名,并根据评估结果制定《跨学科诊疗计划单》 5.7.4.1 再评估内容包括:患者的病情变化、重要的辅助检查结果、上级医师查房意见、医师分析讨论意见、会诊意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项。住院期间根据患者病情变化,医生及时修订诊疗计划，同时应再次评估其出院计划,如有变化记录在病程记录中。经护士评估发现有特殊情况者,医生需进一步评估。
5.7.4.2 急性期患者住院期间需每日进行再评估,并记录在病程记录中;非急性期患者 3 天评估 1 次。
5.7.4.3 主治及以上级别医师在患者入院后 48 小时内再评估,并记录在病历中,评估内容包括补充病史和体征、诊断依据、鉴别诊断的分析及诊疗计划。
5.7.4.4 急、危、重症患者入院 48 小时内由副主任及以上级别
医师再评估,并提出诊疗意见，制订出院计划，并记录于病程记录中。
5.7.4.5 住院医师至少每天 1 次查房并评估患者,主治医师每周至少两次查房并评估患者，主任医师、副主任医师每周至少 1 次查房并评估患者。
5.7.4.6 在下列情况下对患者随时评估并记录:患者诊断改变或治疗计划改变,患者需要紧急进行手术,特殊检查或治疗,判断药物或其他治疗是否有效及患者是否能转院或出院。
5.8 手术患者的评估 5.8.1 手术医师 5.8.1.1所有的手术在术前必须进行评估,由主刀医师完成,以确定手术的必要性和可行性。
5.8.1.2 计划手术应在术前 72 小时内完成术前评估,包括各项术前检查、术前讨论、术前小结、手术知情同意书、手术风险评估表。术前小结的内容应包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称和方式、拟施麻醉的方式、患者的阳性和阴性体征有意义的辅助检查结果、心理评估等内容。术前评估包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称和方式、拟施麻醉的方式、患者的阳性和阴性体征、有意义的辅助检查结果、心理、精神、文化及出院需求,还需包括术前特殊准备、特殊用药和特殊病情变化(如发热、月经来潮)。手术期间重点评估手术名称、部位、标本、使用无菌包、手术器械、敷料等数量。术后重点评估患者返回病室时间、麻醉方式及术式、麻醉清醒状态、生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况、伤口
疼痛、饮食、皮肤完整等。
5.8.1.3住院急诊手术前必须完成首次病程记录、术前常规检查,术前小结、手术同意书。紧急抢救手在手术前应立即请上级医生查房评估,首次病程记录可在术后 6 小时内补充完成。
5.8.1.4患者的手术情况记录在手术记录和术后首次病程记录中。
5.8.2 麻醉医师 5.8.2.1 麻醉医师在麻醉前应对患者进行评估并记录在《麻醉评估、计划及再评估记录单》中,评估内容包含患者的医疗、身体、疼痛、心理状况等。
5.8.2.2 与患者或家属进行麻醉前的知情同意谈话，记录在《麻醉知情同意书》中。
5.8.2.3 择期手术患者应在麻醉实施前 15 分钟内进行麻醉诱导前评估,并在手术过程中随时监测生命体征，每 5 分钟记录 1 次至手术结束。术后 48 小时内麻醉医师应对患者进行术后访视，并将评估内容记录在麻醉单的术后访视记录中。
5.8.2.4 在紧急情况下，初始评估和诱导前评估可以紧接着进行或同时进行,但要分开记录。
5.8.2.5 麻醉恢复室评估:具体按照《麻醉恢复室工作制度》执行。
5.8.3 手术护理评估 5.8.3.1 手术室护士:执行手术患者术前术后访视，完善《手术患者术前术后访视记录单》记录。患者转运交接前后的评估按照《交
接管理制度》执行，填写《患者手术转运交接记录单》,手术中按照《手术风险评估单》有关内容进行评估并记录。
5.8.3.2 麻醉护士:按照《麻醉恢复记录单》有关要求进行评估并记录。
5.9 住院超过 30 天的患者:每月一次阶段小结进行再评估。
5.10 抢救患者的评估:重点评估记录病情变化情况、生命体征、重要专科症状和体征、抢救时间、抢救措施以及护理处置等,评估记录无法及时完成的,可以在抢救结束后 6 小时内由参与抢救的医师补充记录,并签名。
5.11出院患者的评估:由主治及以上级别医师完成出院评估及指导,记录在出院小结中。对主管医师确定已符合出院标准的患者,但因为其他因素需要继续住院，医师应在病程记录中记录原因，更改再评估的频率,按照《病历书写规范》执行。
5.12 镇静评估:按照《中深度镇静管理制度》执行。
5.13 疼痛评估:疼痛评估按照《疼痛评估及处理制度》执行。
5.14 康复评估:对所有门急诊、住院患者都应进行康复的初筛评估,具体按照《康复评估及干预制度》。康复治疗室患者的评估由康复治疗师在患者治疗前、治疗后及时完成评估,内容包括疼痛及跌倒评估等。
5.15营养评估:对所有门急诊、住院患者都应进行营养初筛评估,具体按照《营养评估及干预制度》执行。
5.16 心理评估:对所有门急诊﹑住院患者都应进行心理评估,具
体按照《心理评估及干预制度》。
5.17 跌倒、坠床评估:具体按照《患者跌倒防范管理制度》执行。
5.18 玉疮评估:具体按照《压疮风险管理制度》执行。
5.19评估与再评估应反映患者病情的变化和疾病的转归,必要时通过患者和家属的参与得到准确的信息完成评估与再评估。
5.20 初次评估或再次评估中发现患者存在超出本院诊疗范围能力的情况(如部分传染病、烧伤患者等),应联系院外相关专业医师会诊,如 I 病情明确，给予转院治疗。
