长期服用阿司匹林后脑出血患者的临床治疗研究

时间:2021-05-22 01:02:32 浏览量:

王英滨 陶乃溶 高飞 王刚 于洋 张浩 潘海

[摘要] 目的 探討长期服用阿司匹林后脑出血患者的临床治疗方案。

方法 选取2015年6月至2019年6月在沈阳医学院附属中心医院神经外科就诊的口服阿司匹林后脑出血患者78例。根据治疗方法分为观察组和对照组各39例,观察组进行血栓弹力图(Thrombelastogram,TEG)检测和(或)输血小板治疗,对照组进行常规治疗。术后24 h 内复查头部CT 测量出血量,比较两组再出血率和再出血量。术后4周依据美国国立卫生研究院脑卒中量表(National Institute of Health stroke scale,NIHSS)、Barthel指数(Barthel index,BI)以及格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)评估患者预后情况。

结果 观察组再出血率显著降低,再出血量也显著减少,差异有统计学意义(P<0.05)。观察组NIHSS评分显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),观察组患者神经功能恢复较好;BI评分显著升高,差异有统计学意义(P<0.05),观察组患者治疗后生活质量更高;GCS评分显著升高,差异有统计学意义(P<0.05),观察组患者治疗后昏迷程度较低。

结论 对于长期服用阿司匹林脑出血患者,立即停药并且进行TEG检测,进行个体化输血小板治疗,减少再出血的风险,改善患者预后,提高患者生活质量。

[关键字] 阿司匹林;脑出血;血栓弹力图;血小板

[中图分类号] R743.34          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701(2021)08-0060-04

Analysis on the clinical treatment of cerebral bleeding patients after long-term administration of aspirin

WANG Yingbin1   TAO Nairong2   GAO Fei1   WANG Gang1   YU Yang1   ZHANG Hao1   PAN Hai1

1.Department Ⅱ of Neurosurgery, Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College, Shenyang   110024, China;

2.Shenyang Medical College, Shenyang   110034, China

[Abstract] Objective To investigate the clinical treatment of cerebral bleeding patients after long-term administration of aspirin. Methods A total of 78 patients with cerebral bleeding after oral administration of aspirin from June 2015 to June 2019 were selected from the department of neurosurgery, Central Hospital Affiliated to Shenyang Medical College. According to the treatment methods, patients were divided into the observation group(n=39) and the control group(n=39). The observation group was given thrombelastogram(TEG) test and/or platelet transfusion treatment, while the control group was given conventional treatment. Within 24 hours after operation, the head CT was reexamined to measure the bleeding volume, and the recurrent bleeding rate and rebleeding volume were compared between the two groups. The prognoses of patients were evaluated according to the National Institute of Health stroke scale(NIHSS), Barthel index(BI) and Glasgow coma scale(GCS) 4 weeks after operation. Results In the observation group, the recurrent bleeding rate and rebleeding volume decreased significantly, and the differences were statistically significant(P<0.05). The NIHSS score in the observation group decreased significantly(P<0.05), and the neurological function of the patients in the observation group recovered well. BI score increased significantly, and the difference was statistically significant(P<0.05). Patients in the observation group had higher quality of life after treatment. The GCS score increased significantly, and the differences were statistically significant(P<0.05). The coma degree of patients in the observation group was lower after treatment. Conclusion For patients with cerebral bleeding after long-term administration of aspirin, it is time to stop taking drugs immediately, perform TEG examination, and carry out individualized platelet transfusion treatment, so as to reduce the risk of rebleeding, improve the prognosis and increase the quality of life of patients.

[Key words] Aspirin; Cerebral bleeding; Thromboelastogram; Platelet

阿司匹林在心脑血管疾病一级和二级预防中的应用非常广泛,主要由于阿司匹林具有血小板抑制作用,常用于降低高血压、冠心病家族史、血脂异常、肥胖、糖尿病、吸烟史或年龄较大患者心肌梗死、脑梗死的发作风险和心、脑血管内植入支架的患者支架内血栓形成风险[1]。目前,随着我国老龄化的来临,人们文化水平和物质条件日渐提高,因此越来越多的中老年人开始重视疾病的预防,通过服用阿司匹林等血小板抑制类药物控制心脑血管疾病的发生。但是长期服用阿司匹林可能会影响患者的凝血功能,研究发现,长期服用阿司匹林增加了脑出血的发病率、死亡率及致残率[2]。另外长期口服阿司匹林的脑出血患者,再出血发生率高于未服用阿司匹林患者[3]。临床上,神经外科医生通常通过血常规和凝血功能筛查的化验结果作为判断患者是否容易再出血或术前的常规筛查。一旦患者脑出血前有服用阿司匹林的病史,通常还会急诊化验血栓弹力图,将血小板抑制率作为判断再出血、制定治疗方案、手术时机和方式等的考虑因素,并且对长期服用阿司匹林脑出血患者个体化治疗方案进行广泛探讨。

研究发现,血栓弹力图(Thrombelastogram,TEG)可对阿司匹林抑制血小板的情况进行检测[4]。阿司匹林抑制率≥75%可作为脑出血患者手术后再出血高风险的预测指标[5]。目前针对长期服用阿司匹林脑出血患者进行输注血小板支持治疗[6],可逆转患者血小板功能从而降低手术风险[7]。因此,本研究对有服用阿司匹林史的脑出血患者进行血栓弹力图检查,根据阿司匹林抑制率进行针对性治疗,探讨其对长期服用阿司匹林史的脑出血患者的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2015年6月至2019年6月在沈阳医学院附属中心医院神经外科就诊的脑出血患者78例。男46例,女32例,年龄46~79岁,平均(63.49±8.30)岁。纳入标准[8]:患者经X线计算机断层摄影(Computed tomography,CT)或核磁共振成像(Magnetic resonance imaging,MRI)證实为脑出血;入院前均有明确的口服阿司匹林史,服药时间>6个月;既往未发生颅内出血;发病24 h 内入院。排除标准[9]:脑出血原因明确为脑外伤、血液病、动静脉畸形、动脉瘤破裂、其他药物及原因引起的凝血功能障碍等;伴有严重的心血管疾病、肝肾功能不全等内科疾病;近期有手术、输血及血液制品史;有血小板输注不良反应史。根据治疗方法分为观察组和对照组各39例,观察组进行TEG检测和(或)输血小板治疗,对照组进行常规治疗。两组患者在年龄、性别、出血量等基本资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,所有患者家属知情同意,本实验符合沈阳医学院医学伦理委员会要求。

1.2治疗方法

对照组患者发生脑出血后停用阿司匹林和其他活血类药物,进行控制血压、吸氧、适当脱水降颅压、镇静、改善脑代谢、导尿、维持电解质平衡等常规治疗。幕上血量<20 mL(幕下血量<10 mL):采取保守治疗;幕上血量为20~40 mL:采取钻孔引流手术;幕上血量>40 mL(幕下≥10 mL)或脑疝的患者,进行开颅手术[10]。观察组患者根据术前TEG检测结果,在上述常规治疗基础上进行输血小板治疗。当最大血凝块强度(Maximum amplitude,MA)>70 mm为血小板数量增多/功能增强;当50 mm≤MA≤70 mm为血小板数量正常/功能正常;当MA<50 mm,为血小板缺乏/功能低下。当花生四烯酸途径诱导的血小板抑制率(Arachidonic acid,AA%)>90%为高阿司匹林抑制率,出血风险增高;当50%≤AA%≤90%为阿司匹林理想药效;当AA%<50%,发生血栓的风险增高[11]。因此观察组患者中,MA≥50 mm,无需特殊治疗;30 mm≤MA<50 mm,可观察治疗,6 h后复查TEG,如MA≥50 mm,无需特殊治疗。如仍30 mm≤MA<50 mm,可输注血小板1 U。输注结束1 h后,再次复查TEG;MA<30 mm,可直接输注血小板1 U,输注结束1 h后,复查TEG。AA%>90%患者给予输血小板1 U,并再次复查TEG,如AA%仍>90%,可再次进行输注,直至AA%≤90%。

1.3 观察指标

术后24 h 内复查头部CT 测量出血量,血量较前增加,但出血量<20 mL为无症状再出血;术后体征改变,出血量>20 mL为症状性再出血。比较两组再出血率和再出血量。术后4周依据美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)、Barthel指数(BI)以及格拉斯哥昏迷评分(GCS)评估患者预后情况。NIHSS根据患者的意识水平、指令配合度、眼球活动、视野缺损、面部表情瘫痪程度、肢体运动障碍程度、共济失调、语言表达情况等评估神经功能缺损程度[12],分值0~42分,分数越低神经损伤越轻,反之越高神经受损越严重。BI评分包括大便、小便、吃饭、修饰、穿衣、上楼梯、洗澡、步行、转移、入厕的评价[13],分值0~100分,分数越低生活质量越差,分值越高生活质量越好。GCS是医学上评估患者昏迷程度的方法[14],包括睁眼反应、语言反应和肢体运动3个方面,分值3~15分,分值越低昏迷状况越严重,分值越高意识状态越好。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料用百分比(%)表示,两组比较进行χ2检验;计量资料以均数±标准差(x±s)表示,两组比较进行独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者再出血率及再出血量比较

观察组经过治疗后再出血患者3例,再出血率为7.69%,而对照组再出血患者10例,再出血率为25.64%,与对照组相比,观察组再出血率显著降低,差异有统计学意义(P<0.05)。另外结果还显示,与对照组相比,观察组再出血量显著减少,差异有统计学意义(P<0.05)

2.2 两组患者预后比较

NIHSS评估神经功能缺损程度,研究结果显示,与对照组相比,观察组NIHSS评分显著降低,差异有统计学意义(P<0.05),提示观察组患者神经功能恢复较好。采用BI评估生活质量,与对照组相比,观察组BI评分显著升高,差异有统计学意义(P<0.05),提示观察组患者治疗后生活质量更高。采用GCS评分评估患者昏迷程度,与对照组相比,观察组GCS评分显著升高,差异有统计学意义(P<0.05),提示观察组患者治疗后昏迷程度较低

3 讨论

阿司匹林(Aspirin)又称乙酰水杨酸,可影响血小板的聚集,达到抗凝作用,常作为心脑血管疾病一级和二级预防药物[15]。脑出血患者中很大一部分有口服阿司匹林史,并且长期服用阿司匹林脑出血的风险增加,服用阿司匹林的脑出血患者预后较差,术后再出血率显著高于未服用阿司匹林患者,其原因可能与血小板的功能下降有关[16]。手术作为治疗大量脑出血的最有效手段,但由于阿司匹林导致的凝血功能异常,使得手术再出血的风险剧增。由于患者对阿司匹林的反应性不同,不同患者服用阿司匹林后,血小板抑制率不同,并非使全部血小板受到抑制,所以不能将长期服用阿司匹林作为能否手术的唯一指标。因此多项研究提示,脑出血患者需立即停止服用阿司匹林,并进行血小板功能的检测[17]。目前,TEG被广泛用于凝血功能监测。TEG能够全面准确地评估脑出血患者凝血功能,指导个体化血小板治疗方案。研究结果显示,TEG检测的凝血反应时间延长对腦出血后血肿增大具有一定的预测价值[18]。因此,本研究对观察组脑出血患者进行TEG检测,指导个体化输血小板治疗。

阿司匹林抗血小板作用主要通过抑制花生四烯酸(Arachidonic acid,AA)转化为血栓素A2(Thromboxane A2,TXA2),其抗血小板聚集作用是非竞争性、不可逆的。阿司匹林抗血小板作用并不能通过抗纤溶、维生素K、凝血酶原等常规止血途径拮抗,因此目前还没有一种特效药物能够在短时间内对抗阿司匹林所致的血小板凝血异常,需外源补充新鲜血小板[19]。大量输注新鲜血小板或冷沉淀等血小板制品可替代因阿司匹林导致的血小板聚集异常,降低术后再出血的发生率。另外阿司匹林停药后,血小板可在7~10 d恢复,因此要求患者术前应停药至少5 d,以免引起出血倾向。但是脑出血患者通常起病急、病程快,治疗需尽早进行。已有研究证实凝血功能异常的脑出血患者,给予输注血小板治疗后血肿体积未发生持续增大,预后良好[3]。本研究在TEG结果指导下,观察组患者给予个体化输血小板治疗。本研究结果显示,观察组再出血率显著降低,再出血量也显著减少。并且观察组NIHSS评分显著降低,观察组患者神经功能恢复较好;BI评分显著升高,观察组患者治疗后生活质量更高;GCS评分显著升高,观察组患者治疗后昏迷程度较低。因此本研究结果证实,对于长期服用阿司匹林脑出血患者,以TEG为指导的个体化输血小板治疗有效改善患者预后。有研究也证实长期服用阿司匹林脑出血患者给予输入血小板治疗可改善凝血功能,减少再出血率,改善患者预后[7]。另外,以TEG结果对患者血小板功能进行准确评价,可指导临床医师及时纠正脑出血患者存在的血小板功能异常,提高了患者抗血小板治疗的安全性及时效性。

综上所述,对于长期服用阿司匹林脑出血患者,应立即停药并且进行TEG检测,评估血小板功能。根据TEG结果指导个体化输血小板治疗。而对于因某些原因未进行TEG检测的脑出血患者,结合用药时间、用药剂量以及凝血检查,判断患者凝血功能,也应根据经验给予输血小板治疗,从而减少长期服用阿司匹林史的脑出血患者再出血的风险,改善患者预后,提高患者生活质量,减轻患者家庭及社会的经济负担。

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(收稿日期:2020-06-08)

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