住院部医疗质量考评标准

时间:2020-10-17 16:03:34 浏览量:

 表1、住院部医疗质量考评标准 年月日 考核 内容 分值 要求 考核检查方法 得分 质量 管理 制度 和 组织 5 科室有工作制度,有各级人员职责。对核心制度有所了解,科室设有“质量管理小组”,质量管理小组分工合理。

 查看文字资料,无制度扣1分,无组织扣1分。对核心制度不知晓扣1分。

  医疗 质量 自查 5 实行质量监控,每月或每季度一次医疗质量(病历质量、医疗安全等)自查,结果有记录,对存在问题有改进措施和整改意见。

 质控员介绍质量自查情况;查登记本;未开展工作扣2分;无记录扣2分。

  三级 医师 查房 制度 10 管床医生每日查房不少于2次,二级医师日常查房每周不少于2次,三级医师每周查房不少于1次。普通病人入院24小时内有二级医师查房,有一天内有三级 医师日查房,病危病人要求上级医师随叫随到,病情允许二级医师8小时内,三级 医师24小时内完成首次查房,病危都病情随时记录,病重者至少1天1次记录,病情稳定后3天1次记录,慢性病者至少5天有1次病程记录,经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成,病人入院后24小时内完成病历。

 抽查院病历。,访问在院病人5人,一处未完成扣1分;入院一天内无上级医师查房扣2分;上级医师无签字一外扣1分;未及时完成病历书写或记录一分扣2分,查房病程记录不确切或不规范一外扣2分。

  急诊 会诊 制度 10 急诊抢救在5分钟内到位,急会诊在15分钟内到位,平会诊在24小时内到位。

 抽查会诊单;讯问当天收治留住病人;查投诉意见,一次不到位扣2分。发现一人不及时扣2分

 疑难 病例 讨论 10 一般患者住院3天确认;疑难危重病人一周内未能确认者应有合乎讨论意见记录;特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论记录。

 查住院病历;发现1全未做到扣2分

 死亡 病例 讨论 10 死亡病历在一周内讨论,并由科主任或副主任以上职称的医师主持;内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。

 查科内死亡登记本,到病案室核对本科的死亡病例,发现一例未讨论不得分,讨论记录不全一外扣2分。

  围手 术期 管理 制度 10 严格执行手术分组管理制度,对中、大手术要有术前讨论意见,疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案(查完成常规的术前准备及必要的辅助检查;术中手术不良后果的预防与抢救是否及时;术后医嘱是否合理正确,术后首次病程记录是否即时,手术记录及时完成) 查手术病历,一例未执行手术分组管理制度扣3分。术前小结 、术前讨论、手术同意书等和必要的辅助检查一项未完成扣2分;术后医嘱不合理,不及时一外扣2分

 临床路径的实施 5 制定具体实施计划和进入临床路径的病程,入径率要求达100%。进入临床路径的病种要填写临床路径表单、治疗、检查、护理等 按照临床路径标准流程进行。

 未制定临床踒的病种扣2分,查病历,一例没有实施临床路径损耗0.5分。

  病案质量 10 病历所有项目按时完成,书写符要求(按病历评分标准);抢救成功率>100%;三日确认率>95%;入院诊断准确率>95%;手术前后诊断准确率>95%;临床与病理诊断准确率>90%;治愈好转轨>95%; 处方书写合格率>98%;传染病登记与报告三日内报告率100% 抽查住院病历,按其病历书写质量标准评分;一外不合格扣0.5分,一份丙级病例扣10分。

  合理用药 10 抗菌药使用轨<60%;I手术切口预防抗菌药使用率<30%,其中时机合理率>90%,疗程合理率90%,抗菌药物使用强度<40DDD. 抽查在院病历一外不达标扣1分发现一外用药不合理扣1分。

  合理用血 5 申请用血有指征,有谈话记录,输血前偹有记录。

 一外不符要求扣2分

 心肺复苏 10 评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。

 以肺复苏技术操作考核评价标准扣分。

 表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准 年月日 基础质量 考核内容 分值 要求 考核检验方法 得分 质量管理制度和 组织 5 科室有健全的医疗质量和安全管理制度,有工作制度,对核心制度有所了解。有各级人员职责。科室设有“质量管理小组”,质量管理小组分工合理。

 查看文字资料,无制度扣2分,无组织扣2分。对核心制度不知晓扣2分。

  医疗安全 10 建立围手术期患者安全管理的相关制度,实施手术安全核查与风险评估。坚持执行查对制度,对立患者身份识别制度和程序;发现差错及时登记发生医疗事故及时上报。

 查看文字资料,未建立相应制度和程序不得分,抽查医生和护士对围手术期患者安全管理的相关制度的知晓度,一人不知晓扣1分,检查手术安全核查与风险评估执行情况,一例不合格扣2分,查差错登记本、讨论本,如差错未登记或上报一起扣2分,

 急救会议 10 参加临床插管抢救5分钟内到位,急会诊15分钟到位,平会诊24小时到位。

 查投诉意见,发现一次不及时扣2分。

  医疗质量自查 10 实行质量监控,每月或每季度一次医疗质量自查(病历质量、医疗安全等);自查结果有记录、对存在问题有改进措施和整改意见。

 质控员质量自查情况;查登记本;示开展工作扣2分;无记录扣2分。

  麻醉前准备 10 术前麻醉医师访视病人;告知麻醉风险并签署麻醉知情同意书;危重病人术前讨论制度,术前认真制定麻醉计划;坚持病人入室后查对制度;麻醉药品、器械及急救药品、急救器械准备齐全、性能良好,保证随时应用;急诊手术麻醉医师接到通知后10分钟内做好麻醉前准备工作。

 抽查病历结合现场检查,查麻醉术前访视单,知情同意书、危重病人讨论记录,查麻醉计划,发现一处质量缺陷扣2分,三处质量缺陷不得分。

  术中麻醉 10 严格无菌操作,麻醉者坚守岗位,严密观察病人生命体征并及时记录;麻醉方法选择适宜、麻醉质量符合手术的要求;有和抢救意外的措施,并能及时正确处理。

 查病历麻醉记录单,现场检查,不符合要求不得分。

  麻醉术后 10 无麻醉差错、事故及并发症;麻醉死亡率为零。麻醉记录单准确、完整、真实;麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品;按要求做好术后随访工作并有记录,术后由麻醉医师将病人送回病房并与病房医护人员交接。

 查病历麻醉记录单,现场检查,不符合要求不得分。

  麻醉质量和效果 15 术中维持生命体征平稳,舒适无痛,提供的手术条件。

 现场调查医生、病人。一例不合格扣3分。

  医院感染 10 严格执行无菌操作和院内感染的各项制度,无菌物品按要求存放和使用,有消毒灭菌日期,有效期限7天。医疗废物应分类收集,操作性废物放入锐器盒,标识清楚,医疗垃圾当日清理,放入内医疗垃圾箱。发现医院感染病例,要于24小时内报告医务科,并登记。医院感染发生率<8%。

 发现一处不合格扣2分。

  心肺复苏 10 评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。

 心肺复苏技术操作考核评价标准扣分。

 

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