1 2011 年北京市“医疗质量万里行” 、“三好一满意”活动督导标准检查表（0 1500 分）
重点要求
检查方法与检查内容
分值
（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，不断强化医疗机构和医务人员依法执业的意识。（0 130 分）
1. 围绕“医疗质量万里行”、 “三好一满意”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。
（0 20 分）
1.1
对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的学习宣传是否有明确的计划和负责人。无明确学习宣传计划，减 1分；无专人负责，减 1 分。
5 5
1.2
对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中涌现出的典型人物和事例是否进行了学习宣传。没有宣传，不得分；宣传力度不够，减 1 分。
5 5
1.3
要充分通过广播、电视、报纸、刊物、网络、院刊院讯、内部简报、宣传栏等多种途径对“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动情况进行广泛深入地宣传。少于 2 种宣传途径，减 1 分。
4 4
1.4
是否在开展“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动中下载并使用了由卫生部组织专家编写的相关医学科普读物和宣教材料。未使用相关医学科普读物和宣教材料，不得分。
3 3
1.5
建立宣传工作的检查、考核制度。未建立相应工作制度，不得分。
3 3
2. 加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医2.1
查医院对外合资、合作合同、协议文本等。发现有出租、承包科室，不得分，并责成立即整改。
15
2.2
随机查看医院的诊疗活动，查阅《医疗机构执业许可证》，核对其核准登记的诊疗科目与诊疗活动是否一致。发现有超核准登记的诊疗科目，不得分，并责成立即整改。
15
2.3
现场随机抽取执业中的医务人员，并与医疗机构人力资源管理等部门核对档案资料（工作岗位与准入科目及变更项等）。发现非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分，并责成立即整改。
15
托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。
（0 80 分）
2.4
查验卫生监督和医政广告审批网与实际发布医疗广告行为情况。发现违法发布医疗广告行为，不得分，并责成立即整改。
15
2.5
社会媒体，患者举报等信息与医院发布医疗广告进行核实。发现雇佣或利用“医托”谋取不正当利益的行为，不得分，并责成立即整改。
20
3. 加强医德医风教育，弘扬高尚医德，严肃行业纪律 。
（3 30 0 分）
1 3.1 医务人员应当做到明是非、知荣辱、遵法纪、。
守信用，自觉抵制商业贿赂。
3.1.1
无未开展医务人员经常性的医德医风教育、纪律教育、法制教育和廉政教育制度，不得分；执行有缺陷，减 3 分；未将相关教育与医务人员考核、评优、评先等工作相结合，减3 分。
5 5
3.1.2
廉政风险防范管理应有领导、有计划、有执行、有检查、有改进。一项不符合要求，减 2 分。
5 5
3.1.3
未建立治理医药购销领域商业贿赂工作制度和长效机制，不得分；相关工作执行有缺陷，减 3 分。
5 5
2 3.2 坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律。严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿 赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。
3.2.1
未认真受理并及时处理群众反映的违法违纪问题，未主动协助上级机关调查处理信访案件，不得分。
5 5
3.2.2
发挥案件的治本功能。
3.2.2.1
未剖析违法违纪信访件反映的问题，未进行查补漏洞、完善制度，不得分。
5 5
3.2.2.2
未运用典型案件开展警示教育，不得分。
5 5
（二）
认真落实各项医疗核心制度，开展临床路径管理，保证医疗质量和医疗服务的安全性和有效性（0 180 分）
4.1
核心制度知晓情况。
抽查主治医师和住院医师各 1 人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2 项。核心制度一项不了解或基本不掌握，每人每项减 2 分，掌握不全或有明显缺陷，每人每项减 1 分。
30
4.2 首诊负责制。
4.2.1
抽查内科、外科各 1 名医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。不了解或不掌握，每人减 2 分；概念不清、掌握不全，每人减 1 分。
5 5
4. 严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度 ，做到人人知晓，落实到位。
（0 150 分）
4.2.2
抽查外科 2 名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。对处理流程掌握有缺陷，每人减 2 分。
5 5
4.2.3
抽查 2 位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录，每人每项减 1 分。
5 5
4.3 查房制度。
抽查 2 名医生查房制度知晓情况。
15
4.4 疑难病例讨论制度。
抽查 2 名医生疑难病例讨论制度知晓情况。
15
4.5 危重患者抢救制度。
抽查放射科、超声诊断科等辅助科室和门诊治疗室的危重症病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。无危重患者抢救预案，每例减 2 分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态，每例减 2 分；无抢救药品或抢救药品已过期，每例减 2 分；各抽查 1 名医务人员对危重患者抢救预案掌握情况，不掌握或掌握不全，每例减 2 分。
15
4.6 会诊制度。
抽查急会诊是否在 10 分钟内到场。抽查病房系统 2 份运行病历会诊制度执行情况：急会诊未在 10 分钟内到场，每例减 2 分；常规会诊未在 48 小时内完成，每例减 2 分；会诊医师为主治医师以下资质，每例减 1 分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）一项减 0.5 分。
15
4.7 术前讨论制度。
抽查 2 名医生术前讨论制度知晓情况。
15
4.8 死亡病例讨论制度。
4.8.1
抽查 2011 年上半年死亡病例 1 份。未在患者死亡后一周内讨论，每例减 2.5 分。
7 7
4.8.2
抽查死亡病例讨论本。病房无死亡病例讨论记录本，减 3 分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），一项减 0.5 分。
8 8
4.9 交接班制度。
抽查 2 名医生交接班制度知晓情况。
15
5 5 . 开展医疗质量管理与控制工作
（0 30 分）
5.1.1
有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作。不符合要求，不得分。
10
5.1.2
制定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划。不符合要求，不得分。
10
5.1.3
参照《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011 年版）》及有关的医疗质量管理和控制指标，制定本院的医疗质量管理与控制指标，加强医疗质量和医疗安全的管理和评估，定期发布质控报告并提出医疗质量持续改进建议。不符合要求，不得分；工作有缺陷，减3 分。
10
（三）
加强医疗机 构管理、强化服务意识、优化服务流程、提高医疗服务水平，改善人民群众看病就医感受。（0 200 分）
6.1 开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务。
（0 30 分）
6.1.1
要积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务管理制度和工作机制，制订了医院志愿者服务工作开展计划，并已启动相关工作。未开展，不得分。
15
6.1.2
要组织医务人员以志愿者的身份深入基层，特别是流动人口集中生活工作的场所以及康复、养老等机构，开展公共卫生。养老服务和健康教育等志愿服务。未开展，不得分。
15
6.2
开展“先诊疗， 后结算”服务。
（5 65 分）
6.2.1
制定推进“先诊疗，后结算”服务的工作计划，初步建立“先诊疗，后结算”服务工作的管理制度和工作机制。无工作计划，不得分；有工作计划但未建立有关管理制度和工作机制，减 3 分。
25
6.2.2
已实施“先诊疗，后结算”服务，运行良好并取得良好实际效果。未实施，不得分。
20
6.2.3 未通过多种形式进行宣传推广，不得分。
20
6 6 .3
简化门急诊服务流程，合理安排门急诊服务。
（5 45 分）
6.3.1
医院有优化患者门急诊就诊流程的具体措施，有门急诊高峰时段合理分流患者的工作预案，并已组织实施。无措施、预案，不得分；有措施、预案但未组织实施，减 4 分。
15
6.3.2
门急诊应设有完善、清晰易懂的医疗就诊标识，能够合理规划患者流向。不符合要求，不得分。
15
6.3.3
医疗机构具有科学、合理的门急诊导诊措施（例如：门急诊设立导诊台、导诊人员等）引导患者就诊。不符合要求的，不得分。
15
6 6 .4
开展便民门诊服务. .
（
0 20 分）
医院开展双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。未开展的，不得分；未延长门诊时间的，减 2 分。
20
6.5
加强医师出门诊管理
（0 20 分）
每个工作日应有高级职称出诊，抽查医师出诊表。
20
6.6
提供方便快捷的检查结果查询服务。
（0 20 分）
6.6.1
缩短患者等待检查结果时间的措施并组织实施。没有具体措施，不得分；虽有措施但未组织实施，减 3 分。
10
6.6.2
医院向患者提供多种形式的查询服务（例如：短信查询、网络查询等）。未开展的，不得分。
10
（四）落实患者安全目标，实施院务公开，规范医疗机构相关科室建设 （5 165 分）
7. 落实患者安全目标。
（5 45 分）
7.1 制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。
7.1.1
未制定重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，不得分。
5 5
7.1.2
发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告。查看过去 2 年的报告记录，无记录或记录不完全，不得分；记录中所报告的重大医疗过失行为和医疗事故未按照有关规定及时上报，每例减 1 分。
5 5
7.1.3
医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”。抽查医院 2 个职能部门的负责人、工作人员各 1 名，1 人不了解或基本不掌握，减 1分；1 人掌握不全或有明显缺陷，减 0.5 分。
5 5
7.1.4
对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育。未做培训，减 3 分；每年培训次数少于 2 次，减 1 分；检查医疗机构培训教材（资料）、签到表，，缺少一项，减 1 分；参加培训人员数低于全体员工数的 50%，减 2 分。
5 5
7.2 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确7.2.1
未建立健全各科室（部门）患者身份识别制度和程序（检查文件，是否多部门共同协作制定，要求明确，做到同一项目同一要求标准），不得分。
3 3
7.2.2
未能够使用 2 种或以上确认病人身份的方法，不得分。
3 3
7.2.3
有创诊疗活动前实施者亲自与患者（或家属）沟通。随机抽查 2 位在院患者，1例实施者未亲自与患者（或家属）沟通，减 1 分。
2 2
性。
7.2.4
完善关键流程的患者识别措施。关键流程未建立识别措施或措施不完善，减 2分。
3 3
7.3 建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。
7.3.1
医院没有医嘱制度与执行的流程（检查文件），不得分。
2 2
7.3.2
未建立紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程（检查文件），不得分。
2 2
7.3.3
未建立对口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果的制度和程序（检查文件），不得分；检查检验科“危急值”记录本，执行有缺陷，减 1 分。
2 2
7.3.4
随机抽查医师和护士各 2 名，有 1 人不知晓医嘱制度与执行的流程，不得分。
2 2
7. 落实患者安全目标。
（5 45 分）
7.4 手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。
7.4.1
医院未建立手术患者安全管理的相关规范和制度，不得分；抽查医师和护士各1 名，1 人不知晓上述规范和制度，减 1 分。
2 2
7.4.2
实施手术安全核查与手术风险评估。抽查手术医师、麻醉医师、护士，检查手术安全核查和手术风险评估执行情况。1 例不合格，减 1 分。
2 2
7.4.3
抽查 2 份门诊手术相关资料。1 份不合格，减 1 分。
2 2
8. 全面推行医院院务公开制度，面向社会、患者和内部职工公开相关信息，接受群众监督；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。
（0 20 分）
8.1
建立完善的医院院务公开的领导体制，成立由党委、纪委、行政、工会负责人组成的“院务公开领导小组”。无“院务公开领导小组”，不得分。
4 4
8.2
未建立健全的院务公开制度，不得分。
4 4
8.3
具有至少 2 种以上的院务公开途径（例如：宣传栏、网络、文件、职工代表大会等）。少于 2 种途径，不得分。
4 4
8.4
院务公开的内容不符合有关规定，不得分。
4 4
8.5
未建立院务公开工作的定期检查、考核制度，不得分。
4 4
9. 加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。提高急诊科（室）能力 ，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到9.1
急诊工作能否满足急诊工作需要；是否有急诊突发事件应急预案和处理流程。一项不合格，减 2 分。
8 8
9.2
随机抽查 2011 年以来 3 个月的急诊医师排班表，核实急诊值班医师是否为本院医师，有无进修医师独立值班。每发现 1 人不符合要求，减 4 分。
8 8
9.3
现场考核 1 名急诊医师心肺复苏的技能，呼吸机、除颤器、洗胃机的使用；抽查 1名值班医师对危重症抢救处理原则掌握情况（心衰、休克、中毒等）。1 项不合格，减 3 分。
10
位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（ EICU ）的管理。
（0 50 分）
9.4
急诊必备的急救仪器设备处于备用状态；急救药品管理（有定期的检查、定点放置、符合规定数量）情况。一项不合格，减 2 分。
10
9.5
检验科、医学影像（放射、CT、超声）、和药房是否 24 小时为急诊提供及时服务（有专人值班）。1 个部门不符合要求，减 2 分。
8 8
9.6
建立急诊“绿色通道”，保障患者获得连贯医疗服务。一个环节不合格，减 3 分。
6 6
1 10 0 . 落 实《医疗美容服务管理办法》，保证医疗美容安全。
（0 50 分）
1 10 0 .1
诊疗科目设置。符合卫生部《医疗美容服务管理办法》、《美容医疗机构、医疗美容科（室）基本标准》。在美容外科、美容牙科、美容皮肤科和美容中医科 4 4 个科目中至少设 2 2 个科目。
查看《医疗机构执业许可证》副本，检查一级、二级诊疗科目是否明确。一级科目明确，二级科目不明确，减 2 分；少一个二级科目，减 2 分。
5 5
1 10 0 .2
执业范围。按照卫生行政部门核准诊疗科目开展医疗美容服务。
查看门诊治疗登记本、手术登记本、医疗区域内宣传资料、公示的医疗项目价目表等，检查是否开展超诊疗科目范围的相关工作。有超出诊疗项目规定范围的，不得分。
10
1 1 0. 3
医疗美容服务实行主诊医师责任制。主诊医师具备卫生部《医疗美容服务管理办法》规定的条件，每诊疗科目至少有 1 1 名本专业具有主治医师专业技术职务任职资格以上的主诊医师。
查看主诊医师《医师资格证书》、《医师执业证书》、《专业技术职务证书》及接受相关培训、工作经历证明。检查主诊医师是否具备主诊医师执业资格，主诊医师配置的数量是否符合标准。
1 名主诊医师不具备主诊医师执业资格，减 2 分；每个诊疗科目未按要求配备医师，减 2 分。
5 5
1 10 0 .4
严格执行医疗美容项目分级管理，建立本科室医疗美容项目分级管理。
查看科室医疗美容项目分级管理制度、分级准入制度。无制度，不得分；有制度，不落实，不得分；落实不完善，减 4 分。
8 8
1 10 0 .5
一级综合医院医疗美容科可开展一级美容外科手术；二级综合医院医疗美容科可开展二级美容外科手 术 ； 三 级 整 形
外科医院、三 级综合医院医疗美容科可开展四级美容外科手术。
抽查 3 份病历和手术登记本，查分级管理落实情况。发现 1 例越级手术，不得分。
7 7
1 10 0 .6
各诊疗科目要建立医疗美容技术操作规程。
查看医疗美容技术操作规程，抽查 1-2 名主诊医师，现场考核本专业疾病诊疗常规，手术设计等。未建立相关操作规程，不得分；操作规程不完善，减 5 分；医师操作规程不规范，减 5 分。
15
（五）加强医疗技术临床应用管理。（0 150 分 ）
重点要求
检查方法与检查内容
分值
11 . 贯彻落 实《医疗技术临床应用管理办法》
和相关医疗技术临床应用管理规范，建立医疗技术准入管理制度，加强医疗技术和人员资格11 .1 医疗技术临床应用管理。
11.1.1
建立本院医疗技术临床应用管理相关制度，无制度，不得分；制度不健全，减3 分。
20
11.1.2
建立本院第一类医疗技术目录并开展技术审核，有审核部门、审核会议记录。未建立目录，减 5 分；虽建立目录，未完成审核，减 5 分。
20
11.1.3
组织对本院已经开展的医疗技术进行全面梳理，清理并停止开展以下 3 类医疗技术：一是尚不成熟或存在较多伦理问题的；二是须由卫生行政部门准入方可临床应用的；三是未取得相关诊疗科目的。未进行清理、未建立本院技术管理档案，不得分；档案不健全，减 5 分。
20
准入，建立手术分级管理制度，实施动态管理；加强对相关医疗技术的临床应用管理。
（1 15 50 0 分）
11 .2 加强手术管理。
11.2.1
未建立本院手术分级管理制度，未制定本机构手术分级目录，不得分。
20
11.2.2
对本院手术医师进行手术准入管理。未建立本院手术医师管理档案，不得分。
20
11.2.3
抽查 2011 年上半年的手术科室，每科室 1 名主治医师、1 名住院总医师手术清单，对照医疗机构手术分级目录和手术医师管理档。发现越级手术，每例减 5 分。
3 30 0
11 .3
建立医疗技术风险预警机制。
建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。未制定预案，不得分；未进行医疗技术监管，减 5 分；发现医疗技术损害事件未根据预案进行处置，减 5 分。
2 20 0
