高瑞松 周青 陈铮甲 李仙福
〔摘要〕 根据中焦脾胃“化”为主要功能的作用特点，得出恶性肿瘤是中焦失能的结果，而前列腺癌的发生与脾胃失能的关系更甚。桂枝汤调和阴阳，具象中焦，以桂枝汤为基础的方药调理中焦恢复脾胃“化”的功能，能益肾水而消癥瘕，对于晚期前列腺癌具有较好的治疗效果。
〔关键词〕 前列腺癌;恶性肿瘤;脾胃;桂枝汤;晚期前列腺癌
〔中图分类号〕R277.5 〔文献标志码〕A 〔文章编号〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.05.025
Theoretical Discussion on Treatment of Advanced Prostate Cancer from "Disability" of
Spleen and Stomach
GAO Ruisong1， ZHOU Qing1*， CHEN Zhengjia2， LI Xianfu2
（1. Department of Andrology， The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China; 2. Graduate School of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China ）
〔Abstract〕 According to the function characteristics of the middle Jiao spleen and stomach “transformation” as the main function， it is concluded that the malignancy is the result of the spleen and stomach dysfunction of the middle Jiao， and the relationship between the occurrence of prostate cancer and the spleen and stomach dysfunction is more serious. Guizhi Decoction reconciles Yin and Yang， concretes middle Jiao， and Guizhi Decoction as based prescription recuperates middle Jiao to restore the “transformation” function of spleen and stomach. It can nourish the kidney and eliminate the cancer， and has a good therapeutic effect on advanced prostate cancer.
〔Keywords〕 advanced prostate cancer; malignant tumor; spleen and stomach; Guizhi Decoction
前列腺癌严重威胁男性健康，发病率居全球男性恶性肿瘤的第2位[1]。在我国前列腺癌患者确诊时，多到晚期，对于晚期前列腺癌的治疗，临床上使用内分泌治疗能取得较好的效果，但最终会进展为去势抵抗性阶段，使治疗陷于困境[2]。根据肿瘤的特性，笔者认为肿瘤产生的根本原因是是脾胃虚弱，而晚期前列腺癌也属于肿瘤的范畴，因此，晚期前列腺癌在治疗时应注重脾胃的健运，兹阐述如下。
1 肿瘤与中焦脾胃失能
中医学认为，脾胃五行属土，滋养人体全身。《素问·玉机真藏论》曰：“脾为孤藏，中央土以灌四傍。”脾胃的生理作用为以运化作用为基础，生水谷精微，化水谷之气，从而奉养全身，人身赖此而活，故为人体后天之本。人体之中，父精母血所化先天元气与脾胃所生水谷之气对生命具有决定性作用。且先天、后天之气浑然而成一体，通过气化活动调控人体所有的生命活动。《医法圆通·卷四·分脾胃为先后二天解》云：“人之运动，全在先天一团真气鼓动耳。”说明先天元气为人身诸气之祖，但先天元气发挥生理作用要依靠后天水谷之气。《灵枢·刺节真邪》曰：“真气者，所受于天，与谷气并，而充身也。”但是脾胃化生水谷之气的过程要直接依赖先天元气的推动。《医法圆通·卷四·分脾胃为先后二天解》曰：“饮食虽入于脾胃，非真气鼓动，不能腐热水谷。真气鼓动，则一切饮食立刻消溶，脏腑一身立刻俱受其泽。”通过上述先后天关系的论述，可得知脾胃为后天之本，其化生的水谷之气，根源在于先天元氣的推动，而先天元气通过脾胃的化生作用实现其控制整个生命过程的作用。
1.1 肿瘤形成与脾胃失能在形而下的关联
在中医学体系中，气化是气对人体生命活动的主要调控方式，人体诸气唯先后天之气最为重要，并且先天之气通过脾胃化生水谷之气的功能参与调控人体，所以，脾胃化生的后天水谷之气即人体生理病理的主要承担者。对于气化的本质，有学者认为气化即是现代医学中的新陈代谢[3]。而作为人体最重要、最根本的气化形式，脾胃参与的生理过程的本质即新陈代谢。新陈代谢包含物质的转化与能量的代谢。物质的转化宏观上表现为人体形态的变化，微观上表现为细胞的分裂与分化。
从宏观与微观角度，均是将无序的物质转化成人体有序的功能体，而这与五行系统“生、长、化、收、藏”五化之中“化”所对应，而脾胃也对应“化”。河图所出“天一生水……地十成之”，天地无“五”则不成[4]。同理，五脏无脾胃亦不能成，所以，人体各组织以正常的形态从出现到结束都离不开脾胃的“化”。《素问·无常政大论》提出五虫的分类，人属裸虫而为之长为，而裸虫五行属土。此外脾不主四时，而王于四季，因此，有学者[5]认为人为土性，人体五行在性质上都归于土，即“土之木、土之火、土之土、土之金、土之水”。综上，脾胃之“化”在有形层面的作用表现在人体各细胞、组织、器官的正常形成，无“土”则不能正常成形，也不能正常的消亡。而肿瘤细胞的主要特点是分化异常[6]，细胞不能正常分化形成正常组织，不能正常的“生壮病老已”。从中医学角度而言，是该处病灶“土”性的缺失。
1.2 肿瘤形成与脾胃失能在形而上的关联
从形而上的角度，脾胃土为人体上下交通的枢纽，通过土性的“化”，阴阳互化中产生营卫气血，滋养五脏六腑、四肢九窍。脾胃为人体阴阳转化的场所。心属火而下降于肾，肾属水上滋于心，心肾相交的枢纽为脾胃，水火阴阳氤氲于中焦。而在肿瘤处，脾胃失阴阳转化之能。中医对肿瘤的认识尚未统一，有以“阳化气，阴成形”为立论点，认为肿瘤属阴寒之性，治疗当化温阳散结[7]。不少医家以临床症状为出发点，认为肿瘤起病于癌毒，癌毒化热，展现出较强的“阳动”之性，治疗当清热解毒[8-9]。而陈惠惠等[10]以肿瘤阴阳属性为出发点，结合《道德经》，提出肿瘤是“负极阴之寒而抱极阳之性”的拟生命体，因失去阴阳之冲和，而不能交感化生。脾胃具五行生化之象而具阴阳交感之能。从阴阳交感的角度出发，肿瘤病灶阴阳处于极而不能交感，也是脾胃阴阳转化失能，综上，无论是形而下肿瘤形态变化的异常，还是形而上肿瘤病灶处阴阳关系的隔绝，均是脾胃核心功能“化”的失衡。
脾胃为土，滋养全身。《素问·玉机真脏论》云：“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也。”而位于下焦的前列腺也属于“土”灌的范围，按照现今中医学对前列腺的解剖定义，前列腺为精室，属于奇恒之腑的范畴，藏精归于肾，五行属“水”[11]。根据前文对脾胃功能的阐述，形质上的“精室”由“土”所滋养而成，离不开后天水谷之气的滋养，人体形成正常形态的前列腺更是脾胃在形质与形而上“阴阳二气”“化”功能正常的体现，而前列腺癌的出现不光是形质上的异型性，更是“阴阳二气”的阻绝，而这正是脾胃土在精室处的“化”功能的完全丧失。此外精室属于“水”，“土”虚则“水”邪易侮，阴实之灶更易形成。故当前列腺出现恶性肿瘤时，脾胃于病灶处“失能”则是其可能的机制之一。
2 晚期前列腺癌的病机特点与治疗难点
前列腺癌的发病与中焦脾胃“失能”关系密切，脾胃“失能”属于本虚，而邪气盛也是本病的重要病机。癌肿邪气盛为“负极阴之寒而抱极阳之性”[10]，阻碍阴阳互感，出现脾胃“失能”的正虚状态。前列腺为精室属于肾，土虚而不制水，当中焦失能，更易发生水系的疾病。前列腺癌极寒或者极热的邪实状态，导致寒极伤阳，热极伤阴，引起肾阴或者肾阳出现严重亏损。在临床中，内分泌治疗是晚期前列腺的主要治疗手段，而内分泌治疗的核心是阻断雄激素的生理作用[12]。雄激素在人体发挥类似天癸的功能[13]，癸为阴水，所以，内分泌治疗让人体会消耗人体肾精，而经过内分泌治疗后，晚期患者会出现潮热盗汗、失眠等阴虚火旺的表现。而晚期前列腺癌在病程进展中，已存在因癌性虚耗肾阴或者肾阳的亏损，同时面临内分治疗后导致的肾精亏虚，相对于其他恶性肿瘤，肾虚在前列腺癌的晚期患者更为突出，所以，对于经过内分泌治疗后的晚期前列腺癌患者，存在着脾肾双损的病机特点。针对这种类型的患者，中医治疗要以同时注重脾肾两脏的调理，但是在具体的治疗过程中，却存在如下矛盾，肾为先天之本，为脾胃水谷运化动力之根。而肾之元气亏虚，损伤脾胃作为后天之本的动力。投补肾之品，脾胃不能运化，而不能灌四傍者以生肾水。并且会化燥或因滋腻呆脾而重伤中焦脾胃。此外，研究[14]表明，具有补肾功效的中药能升高体内雄激素水平。而内分泌治疗前列腺癌的机制在于抑制雄激素水平并使其失去生物效应。所以，单纯使用补肾药与内分泌治疗的作用目标相冲突。那么在治疗过程中如何恢复脾肾两脏的功能是一个值得探讨的问题。
3 通过恢复脾胃功能来治疗晚期前列腺癌
从整体角度看，前列腺癌的出现，无论从形而上及形而下，脾胃的“化”功能都出现了异常，而脾胃作为后天之本，与肾先天之本有着互相依存的关系，出生之后，脾胃化生的水谷之精作为先天之肾精的唯一补充，也是从根本上的补肾途径，所以，当脾胃“化”功能出现异常，那么调整脾胃，使其“化”正常，不仅是从根本上阻断癌肿的发生，也是作为肾精化生的需要。此外從祛邪扶正的角度，恢复脾胃功能，也是治病求本的要求。
3.1 补土祛邪毒之实
脾胃为六经之藩篱，脾胃运化水谷精微而生营卫二气，卫气为水谷之悍气，为人体正气之表征，发挥抗邪的作用，正如《灵枢·营卫生会》所云：“人受气于谷……五藏六府，皆以受气……浊者为卫”。脾胃所化生的卫气通过肺布散于五脏六腑，发挥为全身抗邪的功能，正如《伤寒论翼·卷下·阳明病解》所云：“盖阳明为三阴之表……三阴之不受邪者，藉胃为之蔽其外也”。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”而前列腺癌为邪毒之极，所以，通过恢复脾胃功能，正常化生卫气，增加机体自身的抗邪祛毒的能力，为晚期前列腺癌治疗之祛实。
3.2 健脾益正气之虚
前列腺癌从发病到晚期，患者体内邪正交争日久，机体虚损过度，不光只存在肾精亏虚等病理状态，大多数患者还有正气亏虚，气血不足。晚期患者容易出现转移，其中以骨转移为主，占到90%[15]。这表明晚期患者最容易出现肾精亏虚，而癌肿的发生表明脾胃失能。先天后天均伴有损伤，先天元气不能再生，故补益脾胃，以水谷之气养气血之亏;化生中气以补水性之损，肾精足则五脏虚损亦消。达到正气足而邪自去，癥瘕消的目的。
4 主要方药
黄元御《四圣心源·天人解·脏腑生成》云：“阴阳之间，是谓中气，中者，土也。”人体通过中土的“化”完成阴阳的化生与转化，实现人体气机的升降出入的同时伴随气血精津液的化生。脾胃居中而主“化”，所以，恢复脾胃的“化”，要求方剂阴阳平衡，不得过于补泄。而桂枝汤是仲景经方中能体现体现脾胃“化”与升降中土气机的典型方剂[16]。柯韵伯《伤寒附翼·卷上·桂枝汤》云：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”桂枝汤外可解肌和营卫，内可化气调阴阳。桂枝汤所起的作用具象中焦，营卫由中焦所化，阴阳由中土所出。桂枝，《本草汇言·卷之八·桂枝》言其“辛热……能散风寒，逐表邪……又能入血分，利肝肺气，止烦止咳，兼除风痹、肢节挛痛”。芍药，《神农本草经·中品·芍药》言其“味苦平，主邪气腹痛，除血痹……益气”。《本草从新·芳草类·芍药》记载白芍“泻肝火，安脾肺”，赤芍“能行血中之滞”。说明芍药入脾胃泄营分之滞而走阴分。桂枝配芍药，入中焦而通行阴阳。生姜，味辛温。入脾胃肝肺经，生姜以其辛温之性，而散脾胃上下升降之浊滞。大枣味甘温，具平和之性，而专入脾胃，既补己土之精，又能化戊土之气，能平补气血。甘草味甘平，入脾、胃经，味正而醇厚，坤德厚能交水火而达金木，藏精神和气血。诸药相配，入脾胃行阴阳而滋五脏，化气血通三焦而养百骸，桂枝汤的作用具象中焦明矣。
总之，癌症发生的根本原因与脾胃“化”失能有关，而归于精室的前列腺出现恶性病变与脾胃有着密切的联系，前列腺癌进展至晚期，肾精亏虚的病机特点也尤为突出，故可用恢复脾胃“化”功能，以釜底抽薪绝癌肿生成之基，又后天补先天以益肾精之损，临床中可以考虑以桂枝汤为基础的方药进行治疗，不失为治疗晚期前列腺癌的一种有效方法。
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