张静 王建锋 张虹亚
摘要：寻常痤疮是皮肤科的常见病、多发病，中医称之为“肺风粉刺”，张虹亚教授认为临床以脾胃湿热型痤疮较为常见，治疗上以清热利湿，凉血解毒为总则，并将西医病因病机与中药的现代药理研究成果对应结合，予以中药内服外用进行治疗，临床疗效颇佳。
关键词：痤疮;脾胃湿热;张虹亚
中图分类号：R758.73+3 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2021）07-0001-04
寻常痤疮是皮肤科最常见的慢性炎症性毛囊皮脂腺疾病[1]，是一种多因素疾病，具有一定的损容性，痤疮早期主要表现为粉刺、炎性丘疹、脓疱，后期发展为兼见囊肿、结节、瘢痕等，好发于颜面及胸背部，多数患者在青春期后皮损自愈或症状减轻，若经不当处理或病程迁延日久面部则会遗留不同程度的色素沉着及瘢痕，给患者造成不同程度的心理负担，影响日常生活及工作。
张虹亚主任系江淮名医，安徽中医药大学第一附属医院皮肤科学术带头人，硕士研究生导师，从事临床、教学、科研工作30余年，治学严谨，医术精湛，在皮肤病的诊断与治疗方面具有较高的造诣。将其运用中药治疗脾胃湿热型痤疮的用药经验作简要介绍。
1 病因病機
最早对痤疮的描述可追溯于《素问·生气通天论》：“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”;《外科正宗》记载“粉刺属肺，齄鼻属脾，总皆血热郁滞不散”;《太平惠民合剂局方》曰：“脾胃受湿，瘀热在里，或醉饱房劳，湿热相博，致生疸病”。综上古籍所述，痤疮的发病与风、湿、热、毒等邪气相关，素体血热偏盛是发病的内因;现代医家对痤疮发病的病因病机作出了进一步阐述。赵炳南[2]认为痤疮是由肺胃湿热，外感邪毒所致;禤国维[3]认为痤疮的发生主要责之于素体肾阴不足，相火妄动，治则宜滋肾降火，凉血解毒;韩世荣[4]认为痤疮多由肺热熏蒸或过食辛辣肥腻之品所致;张志礼[5]归纳出痤疮分型主要有肺胃积热型、湿热蕴结型、痰湿凝结型3类。
张虹亚指出痤疮发病初期多由肺经风热所致，肺主皮毛，热邪炎上，熏蒸于肺，发于肌表，风为百病之长，善行走窜，易袭阳位，两邪相合使之多发于颜面胸背等阳经循行部位;脾胃为后天之本，运化气血，当气血充盛，升清降浊功能正常，则肌肤润泽;反之，平素过食肥甘辛辣之品，饮酒无度，易生湿助热，使脾胃功能失常，湿热内蕴，无力下达，熏蒸于上而发痤疮。且湿为阴邪，黏滞重浊，阻遏气机;热为阳邪，生风动血，易生疮疡;两邪交合，胶结难解，易使病势缠绵，反复易发。
2 从中医角度论述加味茵陈蒿汤治疗湿热型痤疮的优势
2.1 组方用药分析 张虹亚主任运用加味茵陈蒿汤治疗脾胃湿热型痤疮，临床效果显著。药物组成如下：茵陈20 g，栀子10 g，薏苡仁30 g，金银花10 g，连翘10 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，桑白皮15 g，白花蛇舌草15 g，山慈姑9 g，紫花地丁15 g，皂角刺15 g，临床随证加减。
张主任指出组方虽以茵陈蒿汤经典方药为基础，以清热利湿为基本治则，却不拘泥于此一法，临床随症加减，灵活配伍。因湿邪困阻脾胃，黏着难解，郁而化热，治疗上以治湿为本，湿除热自清，遂用薏苡仁健脾补中，渗湿利水，使健脾与利湿同治，助脾胃运化，驱除湿邪;“肺主一身之气，肺气化则脾湿自化，即有兼邪亦与之俱化”，在临床用药时常用金银花，连翘，枇杷叶，桑白皮等，取自银翘散、枇杷清肺饮经典配伍，疏风邪、泄肺热的同时，兼助脾胃运化湿邪，恢复脾胃功能。又因“久病入络，易成瘀血”，湿热邪气蕴结日久，易致气血运行不畅，在清热利湿的同时又适当配伍丹参、丹皮等活血化瘀之品，以助湿热清除，瘀血消退。
此外，在治湿的基础上重视辨证湿热邪气偏盛，若中焦脾湿偏重，随证选用苍术、白术、厚朴等以燥湿健脾，辛开湿郁;若胃热偏盛，皮疹炎症明显者，加用黄芩、赤芍，更甚者予石膏、知母以清泻肺胃实热之邪;中焦湿热间杂热结肠腑者，为顾护脾胃功能，取决明子性苦微寒，质润滑利之功，轻下热结;若面部皮肤油腻粗糙，加用生山楂化浊祛脂;面部脓疱、囊肿、结节等皮疹难以消退者，选用山慈菇，皂角刺，紫花地丁，白花蛇舌草，蒲公英，夏枯草，三棱，莪术，虎杖等解毒排脓散结之品，据皮疹轻重，灵活配伍，疗效显著。
特别强调，痤疮常与月经不调、情志不畅密切相关，若兼见烦躁易怒，头晕目眩，神疲食少等症状，可加柴胡、当归，源自逍遥散化裁，以疏肝解郁，养血健脾;若因肾阴不足，相火妄动而致月经失调，痤疮经期加重者，加用二至丸，取之壮水涵阴之法，其中女贞子性凉味甘，功善滋补肝肾，兼清虚热，墨旱莲甘寒，滋补肝肾，凉血止血，二者配伍，平补肝肾，补中有清，使肝气条达，肾阴充沛。
2.2 用药期间注意事项概述 （1）调整饮食习惯，忌食辛辣油腻刺激性食物及甜食，忌饮酒，多食新鲜蔬菜和水果，补充维生素，蛋白质及粗纤维，保持大便通畅。（2）规律作息，起居有常。（3）温水洗面，使用医用护肤品，减少使用化妆品次数。（4）调节情绪，保持心情舒畅。（5）避免过量剧烈运动。
3 从西医角度论述加味茵陈蒿汤治疗湿热型痤疮优势
张主任在辨证论证的前提下，擅用现代药理研究成果，灵活加减用药，提高治疗效果。现代医学认为痤疮的产生主要与雄激素及皮脂分泌过多、痤疮丙酸杆菌繁殖、毛囊皮脂腺导管角化异常、炎症反应等相关，其中雄激素支配皮脂腺的发育和分泌，炎症反应与痤疮丙酸杆菌的繁殖关系密切。黄畋等[6-7]进行抑菌实验研究证实，茵陈、丹参、连翘、大黄对痤疮丙酸杆菌的抑制作用，呈高度敏感;丹参、连翘、黄芩可通过减少毛囊角栓和减轻真皮炎症，达到治疗痤疮的目的。此外，在皮肤病治疗方面，丹参还具有促进创伤组织再生，抗氧化，清除氧自由基、抗脂质、抗雄激素等作用。相关实验表明，丹参的主要成分丹参酮，通过抑制皮脂腺细胞增殖、脂质合成或调控雄激素受体mRNA的表达而具有具有抗脂质的作用[8];栀子的主要成分栀子苷，能有效激活T细胞，促进T细胞增殖，同时又能降低促炎因子辅助性T细胞Th-7细胞的表达，并通过免疫T细胞系的调节发挥抗炎作用[9];同时药理研究发现，桑白皮、金银花、牡丹皮在不同浓度下亦可达到抗痤疮丙酸杆菌的作用，薏苡仁、山楂可抑制皮脂分泌，山慈姑、皂角刺、紫花地丁、蛇舌草有抗炎、抗菌的功效。针对痤疮发生的主要病因，治疗原则分别为抗菌、消炎、去脂、溶解角质，诸药合用，作用协同，增强疗效，充分体现了加味茵陈蒿汤治疗痤疮的独特优势。
4 中藥外用治疗湿热型痤疮的优势分析
四味黄连洗剂（安徽中医药大学第一附属医院制剂中心生产，批号：160108-160117）药物组成：黄连、黄芩、黄柏等、大黄。方中黄连、黄芩、黄柏清热燥湿，泻火解毒，大黄清热利湿，凉血解毒。实验证明，大黄、黄芩MIC为12.50 mg·mL-1、黄柏的MIC为25 mg·mL-1时，即可抑制痤疮丙酸杆菌的生长，小檗碱在3.13 ug·mL-1时可抑制痤疮丙酸杆菌繁殖，与罗红霉素的MIC值1.56 ug·mL-1最为接近[11];痤疮患者可点涂炎性丘疹、脓疱处，若皮损较多者，加入硫磺粉5 g，摇匀使用，每日3-5次。
芙蓉膏（安徽中医药大学第一附属医院制剂中心生产，批号：皖药制字Z20050068）药物组成：木芙蓉叶，藤黄，冰片，生南星，薄荷油等。方中木芙蓉叶善治“一切大小痈疽、肿毒恶疮”，功于凉血解毒，消肿止痛;藤黄攻毒敛疮，消肿散结，祛腐生肌，具有较强的抗菌、抗炎作用，其对痤疮丙酸杆菌MIC为0.005，是目前外用药物治疗痤疮非常安全有效的一味中药[12]。生南星消痈散结止痛;冰片清热止痛，一定程度上可影响药物吸收及分布;薄荷油清凉，可减轻局部皮肤刺激感，缓解疼痛，全方共奏清热凉血、消痈散结、敛疮生肌之效，痤疮患者可外用于囊肿，结节等皮损处，睡前外敷于患处（约一枚硬币厚度），胶布固定，次日晨起揭去，清水洗面。
中医外治法治疗痤疮的方法颇多，常用的的有中药外敷、针刺放血、刺络拔罐、耳穴、中药面膜等，张主任认为中药直接敷于患处，可增强局部药物浓度，促进皮损的修复，并且操作简便，刺激性小，价格便宜，可提高患者依从性，根据患者病情，轻者单用外治法，较重者予以中药内服联合中药外用，标本兼顾，加快病情恢复速度，减轻病人痛苦。
5 典型病案
李某，女，23岁，2019年6月就诊。主诉：反复面部皮疹4年余，再发加重3周。平素嗜食辛辣油腻食物。查体：两颊、额部及口周可见散在红色丘疹、白头粉刺、脓疱，右颊一处结节，炎症明显，触之疼痛，面部皮肤油腻，毛孔粗大，舌质偏红，苔黄腻，脉滑数。伴随症状：口苦口黏，小便短黄，大便稀溏，每日2次。中医诊断：粉刺;西医诊断：痤疮;证属脾胃湿热。以清热利湿，凉血解毒为基本治则，予以中药处方：茵陈20 g，炒栀子10 g，桑白皮15 g，薏苡仁30 g，紫花地丁15 g，连翘10 g，金银花10 g，皂角刺15 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，蛇舌草15 g。予7剂，水煎服，日1剂，早晚温服，每次200 mL;并予以四味黄连洗剂加用5 g硫磺粉点涂丘疹，脓疱，粉刺处，芙蓉膏外敷于囊肿、结节处，嘱其忌食辛辣油腻食物，规律作息，慎用化妆品。
1周后复诊，患者面部炎症稍减轻，丘疹、粉刺较前减少，脓疱缓解，结节未见明显改变，皮肤仍油腻，无新发皮疹，偶有口苦口黏，小便色黄，大便稍稀溏，每日1次，舌质偏红，苔稍黄腻，脉滑数。原方加黄芩10 g，赤芍10 g，夏枯草10 g，生山楂10 g;服用方法同前，继续予以四味黄连洗剂加用5 g硫磺粉，芙蓉膏外用。
2周后复诊，患者面部皮损较前好转，炎症明显减轻，面部仅可见少量丘疹、粉刺，结节仍未完全消退，面部油脂溢出减轻，无特殊不适症状，小便色黄，大便正常，日1次，舌淡红，苔薄黄，脉数。原方减去茵陈、栀子、桑白皮、生山楂，内服及外用方法同前。1月后随访，患者面部皮损基本消退，仅遗留少量色素沉着。
按：此患者平素嗜食辛辣油腻之品，结合舌苔脉象，辨证属脾胃湿热，故予茵陈，栀子清利脾胃湿热;面部皮肤油腻粗糙，予薏苡仁利湿健脾，祛脂控油;又因体内热盛，丹参，丹皮可清热凉血，活血散瘀，消炎止痛;面部丘疹，粉刺明显，予金银花，连翘清热解毒，疏散风热，桑白皮清泄肺热;蛇舌草，紫花地丁，皂角刺解毒散结，消肿排脓，以消面部脓疱，结节。二诊时患者仍上中二焦热盛，结节难消，加用黄芩，赤芍清热凉血，散瘀止痛，夏枯草消肿散结，山楂减轻皮脂溢出;三诊时脾胃湿热及肺火已去除大半，皮疹溢出减轻，故去茵陈、栀子、桑白皮、生山楂。
6 小结
中医认为“有诸内，形诸外”，脾胃湿热证的形成主要包括内因与外因两个反面，内因包括：（1）体质因素，部分人群即使注重调节生活作息与饮食，亦会形成脾胃湿热证。（2）饮食不节，嗜食肥甘厚味，致湿热内生，脾不健运。（3）情志失调，情志抑郁，气机阻滞，使木郁乘土，中焦气机不畅，水湿内生，郁而化热。外因主要包括久居潮湿环境，气候湿热等;内外湿热邪气互为影响，致使湿热从生而发痤疮。治疗上，根据患者年龄、体质、性格、心理状况、睡眠质量以及生活环境、作息饮食习惯等各方面的不同，尊重个体差异性，辨证论治，随症加减，并将西医病因病机与中药的现代药理研究成果对应结合，增强中医药诊治痤疮的规范性、科学性。因湿热型痤疮容易复发的特点，其治疗周期亦相对较长，且易受情绪、饮食等影响，日常生活的调护及保持心情舒畅也至关重要。每个患者的病情轻重、心理诉求及依从性等亦各不相同，可采取不同的治疗方案，予以单纯运用中医内治法或外治法、内外结合，中西结合，适当配合物理疗法等，并详细告知患者日常生活的注意事项，进行适当的心理疏导，致力于使每一位患者能取得更好治疗效果，降低复发率，改善预后。
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（收稿日期：2020-12-28）
基金项目：安徽省张虹亚名老中医工作室项目（皖卫办秘2016-280号）;国家重点研发计划“中医药现代化研究”重点专项（2018YFC1705301）
第一作者简介：张静（2018-），女，在读硕士研究生，研究方向：中医外科皮肤性病学。
通信作者：张虹亚，E-mail：Hyzhang222@aliyun.com
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