王进军 文斌
【摘 要】 张荒生教授在临床治疗湿热痹病中善用“淡以通阳”法，利用淡渗利湿之品利湿之功效，使湿邪去而热势孤，湿邪去而阳气自然通达于四肢末节。分析张荒生教授运用“淡以通阳”法治疗湿热痹病的学术思想及用药特色。
【关键词】 痹病;湿热型;淡以通阳;经验;张荒生
张荒生教授系湖北中医药大学博士研究生导师，国家中医药管理局第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，对痹证诊治有独到的见解。张荒生教授在临床实践中不断总结治痹方法，精炼治痹方药，现仍在临床一线诊治大量患者。
中医药不仅是一门有着悠久历史的实践医学，也是我国的国粹之一，凝聚着中华民族的博大智慧，中医的发展依靠历代医学家临床经验的积累。痹病是以气血经络痹阻不通为基本特征的一组疾病的总称。《素问·痹论篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”痹病的主要临床表现为肢体肌肉及关节疼痛、肿胀、酸楚、重着、麻木、屈伸不利，甚至关节畸形。湿热痹病患者表现为关节发热、红肿、疼痛甚，多处于疾病活动期。笔者作为师承弟子，跟随张荒生教授在临床医治了大量痹病患者，现将其治疗湿热痹病的经验进行总结。
1 “淡以通阳”法的来源
“淡以通阳”法出自叶天士的《外感温热篇》，为通阳法的一种，是湿温邪气郁滞致病的治疗法则。原文云：“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便，然较之杂症，则有不同也。”认为湿热病“救阴犹易，通阳最难”，是由于湿性重浊黏腻，阻滞气机，阳气被郁[1-2]，而津液与气是相互资生、相互为用的，正如王孟英引茅雨人语云：“本文谓湿胜则阳微，其实乃阳微故致湿胜也，此辨极是。”由此可见，气化失司与水液停留是互为因果的。故宜使用祛湿通阳之法，湿去则阳气自通，是故以利小便而通阳。常选用淡渗利湿之品以利小便，如茯苓、茯苓皮、猪苓、通草、薏苡仁、滑石、淡竹叶、冬瓜仁、冬瓜皮、泽泻等，达到通阳目的。后世医家将“通阳不在温，而在利小便”称为“淡以通阳法”[3]。临床上对于湿困阳郁的病症，往往用淡渗利湿之品，效果甚好。
2 探析张荒生教授对“淡以通阳”法的应用
张荒生教授通过临床经验发现，此法亦可用于湿热之邪所致的痹证。张荒生教授治疗风湿痹病，尤其对于湿热痹病中湿重于热者善用淡渗利湿之品，如茯苓、茯苓皮、澤泻、车前草、灯芯草、大腹皮;还有芳香化湿之品，如藿香、佩兰。如单从湿热而言用淡渗利湿及芳香化湿之品，当属情理之中，对症用药未添深意。但查之《本草纲目》，上述之品并无除痹记载，既能除痹又能利尿利湿的中药较少，如薏苡仁、防己、苍术等少数药物。为何张荒生教授在临床治疗湿热痹时大量运用这些并无除痹作用的利湿药而取得较好疗效，从朱良春之高徒何绍奇《读书析疑与临证得失》一书中“淡以通阳”四字可解此惑[4]。观之于痹证，实有可通之处，常可见患者因多关节肿热就诊，辨之湿热当无异议;但细观之，患者虽关节肿热，然患处喜暖恶寒、形寒肢冷，或许也可以考虑张景岳之说“痹本阴邪”而运用温药治疗，投以乌头、附子、干姜之属。细辨湿热痹病虽有肢寒，却不能用温药，因形寒肢冷是由阳气被湿热之邪郁阻，阳气不能通达于四肢所致，且患者舌脉多有热象，此时若投温药，只会助热增长，病情加重，薛生白说：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横。”湿热裹结，热在湿中，加之湿性重浊黏腻，故只温阳而不利湿，会使病程变长而缠绵难愈。故而仅能用药味淡薄者如芦根、茯苓皮、滑石、通草、薏苡仁之类渗利小便，湿去热孤，阳气自通，阳气达于四肢，寒自散也，故通阳为正治之法也。张荒生教授认为，叶天士所言“热病救阴犹易，通阳最难”，通阳之难处在于热处湿中，湿蕴热外，湿热交混，非通阳不可;但常用的通阳药如肉桂、乌头、附子等，又不免辛温助热，故而“通阳最难”。在治疗湿热痹时，张荒生教授抓住了辨证的关键——湿、热、郁，采用利小便以通阳气，以解阳气之郁，以散患者之寒，又不违湿热之病机。湿热搏结最为难医，湿邪去而热势孤，难成合力，阳气自通。张荒生教授察病之细、思索之缜，由此可见一斑。
3 病案举例
患者，女，43岁，2012年12月8日就诊。以四肢关节肿痛5年，加重1个月为主诉。患者5年前无明显诱因出现双手指关节肿痛，伴晨僵，予以中药对症治疗无明显缓解。1个月后出现双足跖趾关节疼痛伴肿胀，无关节发热，无畸形，于某医院就诊，考虑类风湿关节炎，予以醋酸泼尼松片、来氟米特等维持治疗2年。因出现闭经，遂停用前药，改用中药汤剂调理。患者病情反复发作，逐渐出现双手示指、中指关节梭形变。1个月前患者出现周身关节疼痛加重，双腕关节红肿发热，伴口干口苦不欲饮，双肘关节不能伸直，双下肢水肿，遇冷关节疼痛加重，平素四肢不温，喜暖恶寒，纳差，寐不安。舌红，苔黄腻，脉细偏数。辅助检查：血常规正常，肝肾功能正常，红细胞沉降率（ESR）79 mm·h-1，C反应蛋白（CRP）52 mg·L-1。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：尪痹（湿热壅结证）。处方：知母10 g、黄柏10 g、苍术10 g、白扁豆15 g、白豆蔻10 g、薏苡仁10 g、焦麦芽10 g、焦山楂10 g、焦神曲10 g、黄芪30 g、忍冬藤20 g、大血藤15 g、海风藤10 g、青风藤10 g、全蝎5 g、茯苓10 g、车前草15 g、片姜黄10 g。7剂，每日1剂，水煎取汁，每日2次，早、晚饭后温服。
2012年12月12日二诊，患者关节肿痛明显缓解，无关节发热，关节疼痛遇冷甚，形寒肢冷，双下肢水肿减轻，口淡无味，周身乏力，纳可，夜寐尚安。舌红，苔薄白，脉细。辅助检查：ESR 52 mm·h-1，CRP 36 mg·L-1。处方：前方去知母、黄柏、片姜黄、焦麦芽、焦山楂、焦神曲，加桂枝10 g、细辛3 g、淫羊藿10 g、通草15 g。7剂，煎服方法同前。
2012年12月19日三诊，患者周身关节疼痛不明显，双腕关节酸软无力，时腹胀，双下肢无水肿，手足温，纳差，二便调。舌红，苔白，脉弦。辅助检查：ESR 12 mm·h-1，CRP 20 mg·L-1。处方：前方加陈皮10 g、厚朴10 g。7剂，煎服方法同前。
按语：本例患者属于湿热蕴结证且湿重于热，当以清热燥湿、祛瘀通络为法，首方以二妙丸加减，方中知母、黄柏清热，四藤汤祛瘀清热、活血通络，黄芪、焦麦芽、焦山楂、焦神曲运脾气助消化，苍术、白扁豆、白豆蔻、薏苡仁健脾化湿，车前草淡渗利湿，全蝎搜风通络，片姜黄通络止痛，甘草调和诸药。患者平素四肢不温，喜暖恶寒，却并未直接用干姜、附子等温阳药物，而是用了苍术、白扁豆、白豆蔻、薏苡仁、车前草多种利湿药物，利湿药味淡，此方中即运用了“淡以通阳”法，使邪自小便而解，阳气得以宣通而达于四肢，四肢得阳气温煦而温暖，亦可消除双下肢水肿，疗效甚好。二诊患者出现周身乏力，热象已除，故前方去知母、黄柏，加桂枝、细辛温通经脉、祛风止痛，通草加强利水祛湿消肿之功，淫羊藿补肾壮阳。此处张荒生教授却用淫羊藿温阳之品，是因患者热象已除，出现周身乏力，双腕关节酸软无力，故用淫羊藿补肾阳，桂枝助阳化气，不担心助热邪增长。正如前人所言，通阳不在温，其意是不重用温阳之品，而非不用温阳之品，此有常有变之论。如《临证指南医案·卷五·湿》有一案载湿热停留，久而不去，“阳气已败”者，叶天士认为：“清热则阳亡即死，术苓运中祛湿，佐附迅走气分，亦治湿一法。”集温补辛热淡渗于一方。又如另一医案，脉迟缓，饮酒便溏，遗精数年不止，近日腰足膝坠痛麻木，此湿凝伤脾肾之阳，若滋填固涩，决不应病;先议苓姜术桂汤，驱湿暖土，再商后法。可以说，叶天士通阳不在温。并非绝对禁用辛温温补之品，总在临证“审谛熟思”，如此常中之变，亦不可不知[5]。张荒生教授深谙其道，恰到好处地先运用淡利之品使邪从小便出，后期待患者热象不明显时又辅以少量辛温补阳之品，既能补阳虚，使阳气得以宣通，又无助长热邪之弊，实乃两全其美之策。
4 小 结
“淡以通阳”法出自叶天士的《湿热论》，温病类型虽多，但就其病变性质而论，可概括为温热病与湿热病两类。“通阳不在温，而在利小便”即是针对湿热病提出的治疗大法[6]。“利小便”为治湿大法，湿去热孤，阳气自通，如医家陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热自透，阳气得通矣。”[7]张荒生教授治疗湿热型痹病时亦取“通阳不在温，而在利小便”之义，尤其对于喜暖恶寒、形寒肢冷患者，善用无除痹作用的淡渗利湿之品，盖湿邪致病最易留滞于脏腑经络，阻滞气机，致阳气不能正常输布至四肢，即可表现为人体局部或整体出现怯寒。张荒生教授治疗湿热痹病并未完全禁用温阳药，只是考虑祛湿以利小便为宜，不轻易使用温补阳气及辛温发散之品。但湿为阴邪，除易遏阳气外，亦易伤阳气，故临床多表现为“阳遏”“阳微”等错综复杂的表现[6]。张荒生教授在治疗湿热痹病时，若辨患者确有阳气不足，也会适当加入干姜、附子等温阳之品，即在清利小便祛湿的同时，加以温阳之品，以助阳通达阳气。
参考文献
[1] 魏小明，孙毅.浅谈“通阳不在温，而在利小便”临床应用[J].中国老年保健醫学，2019，7（2）：125-126.
[2] 朱开然，余德惠，雷根平.辨析“通阳不在温，而在利小便”[J].四川中医，2017，35（4）：29-31.
[3] 秦月好.试论“淡以通阳法”[J].河北中医，1983，5（4）：4-5.
[4] 何绍奇.读书析疑与临证得失[M].北京：人民卫生出版社，1996：32-34.
[5] 丁井永，冯红礼.刍议“通阳不在温，而在利小便”[J].现代中医药，2020，40（1）：30-32.
[6] 唐日林，冯晓旭，张光荣.“通阳不在温，而在利小便”探析[J].中国中医基础医学杂志，2019，25（6）：858-859.
[7] 陈光淞.温病学进阶三书·温热论笺正[M].周鸿飞，点校.北京：学苑出版社，2007：344.
收稿日期：2020-09-31;修回日期：2020-11-07
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