王刚 陈小娟 王珍 艾望 金劲松
【关键词】 顽固性痛风;西河柳;湿邪;医案
顽固性痛风又称难治性痛风，常在急性痛风性关节炎迁延反复发作数年后出现，临床表现为慢性、多发性、破坏性关节炎伴痛风石形成和（或）尿酸性肾结石，对现有药物疗效差或频繁发作。笔者运用西河柳治疗顽固性痛风，疼痛缓解迅速，且病情复发明显减少，现报道如下。
1 顽固性痛风伴低热案
患者，男，60岁，2019年2月15日就诊。以下肢关节间断疼痛20余年，低热2周为主诉。患者于1999年1月在饮白酒后出现左侧第一跖趾关节红肿疼痛，查血尿酸460 μmol·L-1，诊断为痛风性关节炎，予静脉滴注青霉素，关节肿痛缓解，后关节疼痛间断发作，近1年来发作5次。2周前无明显诱因出现低热，体温最高达37.5 ℃，伴双膝关节疼痛，分别在社区及当地人民医院予头孢孟多、头孢哌酮舒巴坦钠注射液静脉滴注抗感染治疗，症状无好转。后转至武汉市某骨科医院，查红细胞沉降率65 mm·h-1，结核抗体阳性，血尿酸480 μmol·L-1，考虑结核不能排除，给予抗痨、降尿酸（非布司他片，每日20 mg，口服）治疗3 d，体温最高达39.5 ℃，伴疲乏无力，食欲明显减退，经人介绍至武汉市中医医院就诊。刻诊见：患者约每日13：00出现发热，体温最高38 ℃，至早上7：00体温自行恢复至正常，无恶寒，发热时伴双膝关节、双踝关节疼痛，热退关节疼痛减轻，纳食一般，大便散，每日1次，小便淡黄，舌淡，苔白微腻，脉沉缓。辅助检查：白细胞8.45×109·L-1，血尿酸405 μmol·L-1。西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：顽湿痹（湿浊痹阻）。治则：利湿泄浊、通络除痹。处方：土茯苓30 g、忍冬藤15 g、滑石15 g、生薏苡仁15 g、荷叶10 g、川牛膝15 g、车前子15 g、通草3 g、苍术6 g、黄柏6 g。5剂，浓煎取汁400 mL，每次200 mL，早、晚温服。
2019年2月20日二诊，患者双膝关节、双踝关节疼痛稍减轻，仍午后发热，体温最高37.8 ℃，至凌晨热退，纳食一般，大便散，每日1次，小便淡黄，舌淡，苔白微腻，脉沉缓。治则：健脾利湿、泄浊通络除痹。处方：杏仁6 g、白豆蔻6 g、土茯苓30 g、滑石15 g、生薏苡仁15 g、川牛膝15 g、车前子15 g、通草3 g、藿香6 g、淡竹叶10 g、苍术6 g、黄柏6 g。5剂，煎服方法同前。
2019年2月25日三诊，患者双膝关节、双踝关节及右侧腕关节疼痛，午后发热，体温最高38.2 ℃，小便微黄，大便散，每日1次，舌淡，苔薄白，脉缓。治则：宣肺透热、利湿泄浊、通络除痹。处方：西河柳30 g。3剂，浓煎取汁400 mL，分3次温服，每次间隔2 h。
2019年2月28日四诊，患者服西河柳1剂后微汗出，第2天体温恢复正常，关节疼痛减轻，至第3天关节疼痛明显缓解，舌淡，苔薄白，脉缓。处方：西河柳20 g。10剂，煎服方法同前。
2019年3月15日五诊，患者体温正常，关节未见疼痛，纳食可，大便成形，小便淡黄，舌淡，苔薄白，脉缓。处方：西河柳15 g、茯苓15 g。5剂，服法同前。服药5剂后停药，随访半年，病情稳定，未再出现发热及关节疼痛。
按語：据笔者临床观察，顽固性痛风患者中约5%可能出现低热，经常被误诊为“不明原因发热”而使用抗生素抗感染治疗。顽湿痹病机以湿邪久居不化为特点，湿邪流注关节，郁久化热，气机阻滞，不通则痛;湿为阴邪，妨碍气机升降出入，午后为阴，湿与天道相合，卫气不得宣展，故而午后低热;湿为阴邪，蕴久戕伐脾阳，脾运无力，故见纳食不佳，大便散;舌淡，苔白腻、脉沉缓，亦是湿浊之象。治疗应以泄湿利浊、宣肺通络为大法[1-2]。笔者治疗顽固性痛风，喜仿薛生白《湿热病篇》第3条用方[3]，“湿热证，恶寒发热，身重，关节疼痛，湿在肌肉，不为汗解，宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味，不恶寒者，去苍术皮”。因无大豆黄卷，一诊在此方基础上用生薏苡仁替代，加二妙散清热化湿，土茯苓解毒通利关机，忍冬藤、川牛膝、车前子清热解毒、利湿通络。药后热稍减，二诊在一诊方基础上加杏仁、白豆蔻、淡竹叶，化湿宣畅三焦，药后症状未减轻。三诊单用西河柳煎水频服，药后汗出热退，关节疼痛减轻。西河柳又名柽柳，《本草汇言》记载：“柽柳甘得土气，咸得水气，故能解血分之毒，消痞利小便。”《本草纲目拾遗》载：“柽柳，俗名西河柳，性最透发。其枝叶消痞，解酒毒，利小便，不及治疹之用。”四诊因热退、关节痛减，减少西河柳用量至每剂20 g。五诊用西河柳加茯苓，健脾利湿而收功。
2 顽固性痛风伴消化道出血案
患者，男，53岁，2020年1月6日就诊。以全身关节间断发作疼痛2年，再发加重3 d为主诉。患者2年前饮啤酒后于当天凌晨3：00出现左侧第一跖趾关节红肿疼痛，查血尿酸620 μmol·L-1，诊断为痛风性关节炎。在医生指导下口服秋水仙碱片6片（3 mg）后腹泻3次，疼痛随即缓解。后关节疼痛间断发作，自行口服秋水仙碱片或用双氯芬酸栓塞肛后疼痛可缓解。半年前，因剑突下疼痛行胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。1个月前出现右膝关节肿痛，自行口服双氯芬酸钠缓释片（每次75 mg，每日2次，早、晚口服）3 d后出现黑便，口服奥美拉唑肠溶胶囊2周，黑便消失，关节仍疼痛明显，后为寻求中医治疗至武汉市中医医院。刻诊见：双足背、右手腕、右肘关节肿痛，皮温略高，午后低热，体温最高37.6 ℃，无恶寒，胃脘时嘈杂，大小便正常，舌红，苔薄黄微腻，脉滑。辅助检查：白细胞7.85×109·L-1，血尿酸628 μmol·L-1，C反应蛋白75 mg·L-1，红细胞沉降率65 mm·h-1。
西医诊断：痛风性关节炎。中医诊断：顽湿痹（湿浊痹阻）。治法：透邪利湿泄浊、通络除痹。处方：西河柳30 g。2剂，浓煎取汁400 mL，分3次温服，每服间隔2 h。
2020年1月8日二诊，患者1月6日20：00服药第1剂后，夜间盗汗，周身湿透，晨起体温降至36.7 ℃，关节肿痛减轻。1月7日全天未再发热，体温波动在36.5～36.8 ℃。今晨关节肿痛明显缓解，双足背已不痛，右手腕及肘关节轻微肿痛，右手背略肿，舌红，苔薄黄腻，脉滑。处方：西河柳20 g、通草3 g。3剂，浓煎取汁400 mL，每次200 mL，早、晚温服。
2020年1月11日三诊，患者体温正常，右手腕活动欠利，关节疼痛不明显，右手背已不肿，舌红，苔薄黄，脉滑。处方：西河柳15 g、通草3 g、卫矛10 g、土茯苓15 g、丝瓜络10 g、络石藤10 g。5剂，煎服方法同前。
2020年1月16日四诊，患者体温正常，右手腕活动欠利，关节疼痛不明显，右手背已不肿，舌红，苔薄黄，脉滑。无痛胃镜检查：胃窦隆起性病变，病理检查为炎性病变。辅助检查：白细胞5.42×109·L-1，血尿酸575 μmol·L-1，C反应蛋白20 mg·L-1，红细胞沉降率25 mm·h-1。处方：西河柳15 g、通草3 g、卫矛10 g、土茯苓15 g、丝瓜络10 g、络石藤10 g。5剂，煎服方法同前。
2020年1月21日五诊，患者无发热，右手腕活动自如，关节疼痛不明显，舌红，苔薄黄，脉滑。处方：西河柳15 g、通草3 g、卫矛10 g、土茯苓15 g、薏苡仁15 g、川牛膝10 g、车前子15 g、猫须草15 g。7剂，煎服方法同前。西药予非布司他片，每次20 mg，每日1次，口服;碳酸氢钠片，每次1 g，每日3次，口服。
隨访至今，患者未再出现发热及关节疼痛，关节活动正常，复查2次血尿酸波动在450 μmol·L-1左右，C反应蛋白、红细胞沉降率均正常。
按语：秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素是西医学治疗痛风急性发作的常用药物，往往起效甚快，但是不良反应较大，或停药后病情极易反复。一般口服秋水仙碱后直至出现腹泻，关节疼痛方能缓解，可以看作湿热证过用苦药败中，热从大便导泄而下，热邪虽除，中土被戕伐，运化无力，湿邪更盛，同时过用秋水仙碱可出现肝肾损伤、骨髓移植等。据临床观察，口服非甾体抗炎药疼痛缓解迅速，但是关节肿胀往往加重且缠绵难愈。因此，从中医角度来看，解热镇痛药类似寒凉药，《素问?至真要大论篇》有“热者寒之”之法，用寒凉之性兼制热邪，少用热减痛缓，过用则寒凝湿阻，气机阻滞，出现水肿，过用解热镇痛药同时可出现消化性溃疡、出血等。糖皮质激素抗炎镇痛作用强大，但停药病情易反复，其治病中医机制类同于酸味药，通过收涩作用暂时抑制正邪交争所产生的肿痛表现，非治本之法。朱良春从“浊瘀”论治顽固性痛风[4]，说明湿浊是发病的关键因素[5]，而治疗大法在于利尿，西河柳兼具透邪解毒、利湿之功，故首诊用西河柳汗出热透湿除，关节痛减。二诊加通草，利尿通淋。三诊、四诊关节不利，是湿痹经筋，加土茯苓、丝瓜络、络石藤疏导通利，卫矛清热解毒除湿。五诊加薏苡仁、车前子、猫须草、川牛膝利湿活血降尿酸。
3 小 结
顽固性痛风为临床中比较棘手的疾病，其中医病机关键因素在于湿浊，治则以利湿化浊为法。西河柳兼具利湿、透邪之功，针对顽固性痛风急性发作具有较好的治疗效果，值得临床进一步研究应用。
参考文献
[1] 邓志勇，钟琴，马武开，等.钟琴教授从痰湿论治痛风[J].风湿病与关节炎，2018，7（2）：53-55.
[2] 武妤霞，郭颖，刘珊，等.周彩云教授论治痛风性关节炎急性期经验浅析[J].陕西中医，2017，38（5）：654-655.
[3] 王刚.基于薛生白《湿热病篇》第3条辨治痛风[J].江西中医药，2020，51（4）：17-19.
[4] 李君霞，黄闰月，陈秀敏，等.浅谈朱良春教授从“浊瘀”论治痛风的学术思想[J].成都中医药大学学报，2018，41（4）：75-77，86.
[5] 刘湘玲，韩德军，曹克光，等.痛风病常见证候的发展变化规律[J].中国中医基础医学杂志，2020，24（3）：305-307.
收稿日期：2020-10-15;修回日期：2020-11-12
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