郭丽婷 何庆
【中图分类号】R581.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-241-01
原发性甲状腺功能亢进症（甲亢），是一种自身免疫性疾病，临床上以高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损为主要表现。其中淡漠型甲亢常表现不典型，以神情淡漠抑郁，消瘦，恶心、呕吐，懒言少语等为始发症状，临床上易被误诊。以下介绍 1例以顽固性呕吐多次就诊最后确诊为甲亢的诊治经过。
病例：患者张某，男，49岁，主因间断呕吐2月在我院急诊留观。患者入院前 2月无明显诱因出现呕吐，呕吐物为胃内容物，伴有心悸，体重进行性下降，否认发热，否认腹痛、腹胀，腹泻。既往高血压病史3年，平素口服左旋氨氯地平5mg，每日一次，血压控制良好，否认冠心病，糖尿病史，否认肝炎、结核史，否认药敏史。查体：T：36.5℃，BP：143/68mmHg，神清淡漠，对答迟缓，巩膜无黄染，双眼球无突出，双肺呼吸音粗，心率：107，律不齐 ，腹软，全腹无压痛，肠鸣 5-7次/分 ，双手可见细震颤 ，双下肢无水肿。
化验检查 ：多次行心电图：心率：90-107次/分，可见室上性早搏。多次血常规 ：白细胞逐渐下降，由4.75*10^9/L下降至2.86*10^9/L， 血红蛋白由131g/L下降至107g/L，血小板在196-301*10^9/L之间 。肝肾功能：谷丙转氨酶 62.3U/L， 结合胆红素9.33mmol/L， 血尿酸452mmol/L， 血肌酐67umol/L，余指标正常，血钾：3.1-4.2mmol/L，空腹血浆血糖5.7mmol/L，免疫全项，甲胎蛋白，癌胚抗原，糖类抗原 199，前列腺特异性抗原均在正常范围，肝炎全项和自身免疫性肝炎均阴性。多次尿常规：尿酮体+或 + -。
诊治经过 ：患者就诊于当地某三甲医院查腹部超声：胆囊高回声（息肉？或结石？）;胃镜：食管溃疡，胃窦溃疡，慢性非萎缩性胃炎，十二指肠溃疡，HP+;全腹CT：肝实质弥漫性病变，胆囊息肉，胰、脾、双肾未见明显异常。予雷贝拉唑，磷酸铝凝胶保护胃黏膜，双岐杆菌调节菌群治疗。1月后复查胃镜：胃窦溃疡愈合期，慢性非萎缩性胃炎，HP-，继续维持上述治疗。2月后再次复查胃镜：慢性胃炎。但患者恶心、呕吐症状未见明显缓解。
后来到我院内科急诊暂予泮托拉唑抑酸，补液、调节电解质紊乱后尿酮体转阴，检查血皮质醇 22.7（正常值5-25ug/dl）， 促肾上腺皮质激素45.9（正常值0-46pg/ml）;游离甲状腺功能：游离三碘甲腺原氨酸 （FT3） >30.72（正常值2.43-6.01pmol/L）， 游离甲腺原氨酸（FT4） >64.35（正常值9.01-19.05pmol/L）， 促甲状腺激素（TSH） <0.004（正常值0.35-4.94uIU/ml）。甲状腺超声：甲状腺弥漫性病变，左叶结节（TI-RADS3级）。甲状腺抗体：甲状腺球蛋白抗体（ATG）<20（正常值0-40IU/ml）， 甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab） 94.9（正常值0-35IU/ml），促甲状腺激素受体抗体（TRAb） 6.35（正常值0-1.75IU/L）。请内分泌科会诊，诊断为原发性甲状腺功能亢进症（淡漠型），予保肝，升白细胞，普萘洛尔支持治疗下，加用甲巯咪唑治疗，患者恶心呕吐逐渐缓解 ，食欲逐渐恢复 ，定期复查血常规，肝功能满意下，继续治疗甲功逐渐恢复，患者恶心、呕吐症状消失出院。门诊随诊，2月后患者甲功恢复正常，未再出现恶心呕吐症状 。
讨论：恶心、呕吐为消化系统疾病常见临床表现，很多疾病包括急性胃肠炎，病毒性肝炎，幽门梗阻，胆囊炎，糖尿病酮症酸中毒，肾上腺皮质功能低下，甲状腺功能亢进等均可以出现。急性胃肠炎常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等症状。恶心、呕吐也是急性病毒性肝炎的常见前驱症状，肝功能异常及肝炎抗体阳性可支持诊断。急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿、括约肌痉挛引起幽门梗阻，表现为恶心、呕吐、腹痛，呕吐后腹痛缓解，经PPI治疗及控制饮食后，恶心、呕吐症状可消失。胆囊炎多表现为右上腹胀痛，饱餐或进食油腻后加重或诱发，常有厌食、恶心、呕吐等症状，少数可出现黄疸。糖尿病酮症酸中毒常以恶心、呕吐而被发现，是以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现，通过胰岛素联合补液治疗血糖下降后恶心、呕吐好转。急性肾上腺皮质危象的消化系统症状常比较突出，表现为恶心、呕吐和腹痛、腹泻，血浆总皮质醇基础值≤3?g/dl可确诊为肾上腺皮质减退症，但重症感染或危重患者基础血浆总皮质醇≥25?g/dl时才可排除该诊断。甲亢是内分泌科常见疾病，在我国患病率为0.78%， [1]。Graves病作为甲亢最常见的病因，患病率达120/10万，明显高于美国38/10万[2]。甲亢属于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺疾病，典型者诊断较容易。而淡漠型甲亢，发病隐匿，表现不典型，甲状腺常不肿大，神志淡漠，明显消瘦，乏力，纳差，恶心、呕吐，甚至昏迷，常被误诊为慢性胃炎、病毒性肝炎，消化系统恶性肿瘤等疾病。该患者因顽固性呕吐外院就诊多次行胃镜检查显示胃窦、十二指肠溃疡，慢性胃炎，予抑酸、保护胃黏膜、双歧活菌等对症治疗，溃疡逐渐好转，而呕吐不缓解，转至我院急诊内科后化验检查支持甲亢。该患者饥饿性酮症，胃溃疡、慢性胃炎均可出现恶心、呕吐，而给予积极治疗后恶心呕吐症状不缓解。全面复习该患者病例发现该患者除了恶心呕吐外，尚有心动过速，脉压差增大，肝功能异常 ，谷丙转氨酶和膽红素升高，查体可发现患者神志淡漠，懒言少动，情绪焦虑，双手细震颤等，此时临床医生应考虑到该患者可能存在淡漠型甲亢，结合上述化验检查明确甲亢诊断。再次警惕广大临床医生平日工作中要注重细致查体，及早发现上述情况，行甲状腺功能检查，该患者能尽早明确诊断，避免多次胃镜检查， 及早帮助患者减轻痛苦，并且大大降低患者经济负担，同时节约宝贵的医疗资源。从中得到的教训和启示应该得到广大临床工作者的重视。
参考文献：
[1]LiY， et al. Thyroid. 2020，30（4）：568-579.
[2]Mcleod and Cooper Endocrine（2012）42：252-265.
通信作者：郭丽婷，出生年月：1988.03， 女， 硕士研究生，主治医师，主要研究糖尿病、甲状腺疾病，Email：
Guolt0323@163.com，手机：13820797731。
1.泰达国际心血管病医院 天津 300457 2.天津医科大学总医院 天津 300052
基金项目：天津市滨海新区卫生计生委科技项目（2016BWKY025）
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