2020年，在县委、县政府和上级主管部门的正确领导和大力支持下，我局通过强化管理、优化服务等手段，不断夯实医保各项基础工作，努力构筑多层次的医疗保障体系，保障了广大参保人员的医疗待遇，维护了社会稳定，为促进我县各项事业的全面、协调、快速发展奠定了坚实基础。现将2020年工作开展情况总结如下：
一、工作开展情况
（一）参保情况
2020年前三季度全县城镇职工和居民参保人数129893人。其中城镇职工基本医疗保险参保人数21178人，城乡居民医疗保险参保人数108715人，超过全省的平均水平。
（二）打击欺诈骗保情况
根据《晋中市医疗保障局关于印发 2019年全市医疗保障基金监管工作方案 的通知（晋中医保【2019】9号）》、《晋中市医疗保障管理局关于印发 晋中市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险管理工作考核规定（试行） 的通知》（晋中医保【2019】26号）文件精神，每月对两定机构所发生的费用采取智能审核为主，同时采取调取住院费用大、住院时间长、有疑问的住院病历进行抽查复查。对抽查复查中发现的不合理诊疗费用在次月的回拨基金中进行扣除。每季度的考核在当季结束后的次月进行，考核中将定点医疗机构自查结果与日常检查情况累加做为考核最终结果，作为医保基金拨付费用依据。
截止2020年9月底，共检查定点医药机构289家，其中2家二级公立医疗机构,1家一级公立医疗机构,1家一级民营医疗机构,15家乡镇卫生院,213家村卫生室,6家诊所,51家零售药店。查处违规费用本金238.17万元，违规违约金6.45万元，两项共计244.62万元。
（三）医疗救助政策落实情况
2020年参保救助656人，其中城乡低保对象605人，特困供养19人，孤儿5人，重点优抚27人，每人参保救助金额250元，参保救助金额164000元。2020年全县参合患者门诊及住院医疗救助共计1761人次，救助金额2003831.07元。其中城乡低保救助对象815人次，救助金额812685.25元；低收入救助对象17人次，救助金额168068元;建档立卡贫困人口601人次，救助金额700660.42元；特困供养274人次，救助金额201990.35元；重点优抚43人次，救助金额65427.05元；大病关怀11人次，救助金额55000元。
根据和顺县人民政府办公室和政办函【2020】33号精神，我县建档立卡贫困人口住院就医时，除24种大病和38种特殊慢性病之外的其他病种，不再给予个人自付部分40%的救助。
（四）医疗服务情况
2020年1-3季度职工基本医疗保险待遇支出2449.557795万元。其中：统筹基金账户支出498.139972万元，个人账户支出1951.417823万元。2020年1-3季度居民基本医疗保险待遇支出2486.115951万元。其中：住院支出1516.40456万元；门诊大病支出733.806141万元；门诊统筹支出235.90525万元。
健康扶贫政策执行有力。一是参加城乡居民医保的建档立卡贫困人口个人缴费全额救助。二是落实门诊慢病待遇政策，35种慢病门诊医保目录内费用100%支付。三是落实住院医保目录内费用兜底保障政策，即在山西省内，目录内费用个人支付限额省级6000元、市级3000元、县级1000元。四是落实住院医保目录外费用报销政策，目录外费用报销85%。五是落实特殊救助政策。六是建立补充医疗保险制度，由和顺县人民保险公司承办。七是建立贫困人口医疗保障帮扶平台建设，我县做到了“一站式”服务。
二、2021年度工作打算
（一）强化管控，严打欺诈骗保行为。医保基金是人民群众的“救命钱”，严厉打击欺诈骗保行为，加强医保基金监管，对欺诈骗保行为出重拳、下狠手、严厉打击，真正形成不敢骗、不能骗、不想骗的高压态势。医保基金运行链条长，涉及的层次、部门、环节较多，基金管理存在潜在风险，需要进一步明确政府相关部门职责，重点加大对贫困人口在县域内定点医疗机构住院的监测，进一步巩固医保领域突出问题专项整治行动成果，坚持长期不懈地严厉打击各类欺诈骗保行为。加大个案查处和信访办理工作力度。做好调查研究，加强医保基金审计稽核，搞好风险防范，严查违规行为，进一步提高医保基金运行效率和安全系数。
根据省、市巡视巡察发现的同病同医不同费、过度医疗、小病大养等问题，我们按照市医保党组〔2020〕2号、3号两个整改工作方案要求，进一步加强领导、明确目标、采取以下措施：一是加强监管力度，严把住院关、审核关、支付关，控制住院人次异常、次均费用异常、费用支出异常。二是科学测算总控计划，严格落实市局总控指标。三是加强两定机构协议管理，对于数据异常的两定机构，采取约谈、暂停支付、限期整改等措施，不合理费用医保基金不予支付。
（二）优化服务，做好做实便民服务工作。抓好异地就医直接结算，进一步推进智慧医保建设，完善大病保险和医疗救助制度，提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设，继续大力推行省、市、县医疗机构出院直补制度，实现信息多跑路，居民少跑腿。深刻把握医疗保障工作的新形势、新定位、新要求，扎实做好医疗保障各项工作，充分释放医保职责整合红利，持续增强全民医保制度的公平性和可持续性。
（三）抓好定点医药机构的管理服务工作。根据省、市要求修订完善协议管理办法和协议管理文本，不断强化协议管理，推行定点医药机构诚信互认，切实规范定点医药机构服务行为，把服务规范、医术精湛的医药机构纳入医保定点范围。
（四）强化医疗服务价格管控，推进医保支付方式改革。根据省、市要求进一步强化医疗服务价格管控，推动药品耗材招采制度改革，进一步深化医保支付方式改革，推进药品耗材集中带量采购，努力解决看病难、看病贵的问题。
和顺县医疗保障局
二〇二〇年十二月十七日
