非自然人客户 反洗钱问卷 （反洗钱义务机构填写）
致: 根据《中华人民共和国反洗钱法》、《金融机构客户身份识别和客户身份资料及交易记录保存管理办法》、《中国人民银行关于加强反洗钱客户身份识别有关工作的通知》等法律法规“了解你的客户”等要求，XXXX 股份有限公司在与客户建立业务关系前、业务关系存续期间，将依法履行反洗钱义务，向每位客户获取关于其基本背景信息和反洗钱/反恐怖主义控制措施的相关信息。请您填写这份调查问卷，我们非常感谢您的配合。
一、基本信息 法定全称
注册办公地
营业主场所（若不同于注册地）
总部地址（若不同于注册地）
网址（如有）
联系电话
注册/成立日期
注册资本（人民币万元）
有效证件类型 工商营业执照 有效证件号码
证件有效日期
XXXX 年 XX 月 XX 日至
XXXX 年
XX 月
XX
日
☐ 长期
统一社会信用代码
经营范围
请列出贵公司的主要监管机构（如有）
二、业务信息 贵司所属行业（选项见：填写说明）
商务服务业 与我司建立业务关系的类型？ 普通经纪业务 请说明贵公司主营业务活动所占的比例（如需，可另附表）
业务 占比（%）
资产管理 100%
贵公司是否在中国以外的其他国家或地区设有营业机构？ ☐ 是
☐ 否
若是，请列出分支机构/子公司的所在地：
贵公司是否在伊朗、朝鲜、苏丹、叙利亚或古巴有经营活动，包括设立办公地点/分支机构，在上述国家拥有资产/投资，上述国家有业务往来？ ☐ 是
☐ 否
若是，请列明业务详情：
若否，贵机构是否有计划在上述国家开展经营活动？
☐ 是
否 贵公司（含分支机构/子公司）是否在 FATF 认定“高风险”国家（如：阿富汗、老挝、苏丹、安哥拉、巴拿马、叙利亚、波黑、厄瓜多尔、圭亚那、巴布亚新几内亚、乌干达、也门）有经营活动？ ☐ 是
☐ 否
如是，请填写详细信息：
过去五年中，贵公司是否因违反反洗钱法律或法规而受到过任何行政或刑事的处罚？ ☐ 是
☐ 否 如是，请填写详细信息：
贵公司（包括高级管理人员）最近三年是否因涉及洗钱或恐怖融资活动受到反洗钱监管部门的监管处罚？ ☐ 是
☐ 否
如是，请填写详细信息：
贵公司（包括高级管理人员、董事/监事成员）最近三年是否因涉及毒品犯罪、黑社会性质的组织犯罪、贪污贿赂犯罪、恐怖活动犯罪、走私犯罪、破坏金融管理秩序犯罪、金融诈骗犯罪等接受公检法机关的检查、调查等？ ☐ 是
☐ 否
如是，请填写详细信息：
贵公司最近三年是否因涉及洗钱或恐怖融资活动被媒体（包括网络媒体）广泛报道？ ☐ 是
☐ 否
如是，请填写详细信息：
三、反洗钱政策、程序和控制措施 贵公司是否设立合规/法律/风控总监（或其它高级管理人员）并由其负责反洗钱控制措施和各项程序？ 如果是，请提供他/她的详细联系方式 是
☐ 否 姓名
电话号码
职位
电子邮箱
地址
贵公司内部是否建立了反洗钱/反恐怖融资的政策制度？
☐ 是
☐ 否 贵公司是否有内部的审计或者是合规检查机制以保证该政策制度的有效执行？ ☐ 是
☐ 否 该政策制度是否同时适用于贵公司国内/外分支机构？
☐ 是
☐ 否
贵公司是否已经制订和实施符合反洗钱法律法规、监管规则的客户身份识别制度和流程？ ☐ 是
☐ 否 贵公司是否制订和实施了客户档案管理制度和流程，用于记录客户身份识别和“了解你的客户”等相关信息？ ☐ 是
☐ 否 贵公司是否制订和实施了结合客户背景信息、预期交易目的及其真实交易行为等风险因素的风险等级划分制度？ ☐ 是
☐ 否 贵公司是否制订和实施了针对高风险客户进行强化识别和复核的制度或流程？ ☐ 是
☐ 否 贵公司是否对大额现金交易进行监控？ ☐ 是
☐ 否 贵公司是否对员工进行反洗钱方面的培训？ ☐ 是
☐ 否
四、交易监控与报告 贵公司是否对客户账户和交易进行监控以发现可疑的交易活动？ ☐ 是
☐ 否 如是，请 描述 监控过程是人工还是自动进行的？ 如：人工+自动（若选是，必须填写此项）
贵机构监控了哪类交易？ 如：场内证券交易（若选是，必须填写此项）
对于监测出来的异常和可疑交易行为，是否经过识别后向监管机构报告？
☐ 是
☐ 否 在过去一年中，贵公司是否向监管机关报告了可疑交易报告？ ☐ 是
☐ 否 贵公司是否按反洗钱法律法规的要求向中国反洗钱监测分析中心报送大额现金交易？
☐ 是
☐ 否 在与客户建立业务关系或开展交易活动前，贵公司是否制订和实施了对照政府或国际组织发布的制裁名单（已知或嫌疑的恐怖分子和贩毒分子等）来筛选客户信息的制度或流程？ ☐ 是
☐ 否 五、反洗钱培训与其他 贵机构是否设立了预防洗钱交易的员工培训项目以帮助员工识别可疑交易活动？ ☐ 是
☐ 否
若是，培训对象是谁？多久培训一次？ 例如：反洗钱岗每年 X 次，业务部门人员每年 X 次，高级管理人员每年 X 次,其他人员每年 X 次
贵机构是否向相关员工传达了反洗钱相关的新法规或对现有政策和操作规程的变更？ ☐ 是
☐ 否
签署申明：本公司保证以上填写内容真实、准确和完整。
客户签章（公章）：
2021 年 3 月 4 日
填写说明 ：
一、属于下列反洗钱义务机构的机构客户、产品客户，请填写本问卷，产品户请填写公司情况。
1、政策性银行、商业银行、农村合作银行、农村信用社、村镇银行； 2、证券公司、期货公司、基金管理公司； 3、保险公司、保险资产管理公司、保险专业代理公司、保险经纪公司； 4、信托公司、金融资产管理公司、企业集团财务公司、金融租赁公司、汽车金融公司、消费金融公司、货币经纪公司、贷款公司； 5、从事汇兑业务、支付清算业务和基金销售业务的机构； 6、社会团体、基金会、社会服务机构（民办非企业单位）和外国商会； 7、上海黄金交易所以及中国人民银行确定并公布的其他贵金属交易场所； 8、房地产开发企业、房地产中介机构； 9、会计师事务所、律师事务所、公证机构接受客户委托为客户办理或准备办理以下业务的，包括：买卖不动产，代管资金、证券或其他资产，代管银行账户、证券账户，为成立、运营企业筹集资金，以及代客户买卖经营性实体业务。
10、公司服务提供商为客户提供或准备提供以下服务的。包括：为公司的设立、经营、管理等提供专业服务，担任或安排他人担任公司董事、合伙人或持有公司股票，为公司提供注册地址、办公地址或通讯地址等。
11、中国人民银行确定并公布的应当履行反洗钱义务的从事金融业务的其他机构。
二、行业类型，请选择：
（请填写二级分类的中文名称）
一级分类 二级分类 A 农、林、牧、渔业 01 农业
02 林业
03 畜牧业
04 渔业
05 农、林、牧、渔专业及辅助性活动
B 采矿业 06 煤炭开采和洗选业
07 石油和天然气开采业
08 黑色金属矿采选业
09 有色金属矿采选业
10 非金属矿采选业
11 开采专业及辅助性活动
12 其他采矿业
C 制造业 13 农副食品加工业
14 食品制造业
15 酒、饮料和精制茶制造业
16 烟草制品业
17 纺织业
18 纺织服装、服饰业
19 皮革、毛皮、羽毛及其制品和制鞋业
20 木材加工和木、竹、藤、棕、草制品业
21 家具制造业
22 造纸和纸制品业
23 印刷和记录媒介复制业
24 文教、工美、体育和娱乐用品制造业
25 石油、煤炭及其他燃料加工业
26 化学原料和化学制品制造业
27 医药制造业
28 化学纤维制造业
29 橡胶和塑料制品业
30 非金属矿物制品业
31 黑色金属冶炼和压延加工业
32 有色金属冶炼和压延加工业
33 金属制品业
34 通用设备制造业
35 专用设备制造业
36 汽车制造业
37 铁路、船舶、航空航天和其他运输设备制造业
38 电气机械和器材制造业
39 计算机、通信和其他电子设备制造业
40 仪器仪表制造业
41 其他制造业
42 废弃资源综合利用业
43 金属制品、机械和设备修理业
D 电力、热力、燃气及水生产和供应业 44 电力、热力生产和供应业
45 燃气生产和供应业
46 水的生产和供应业
E 建筑业 47 房屋建筑业
48 土木工程建筑业
49 建筑安装业
50 建筑装饰、装修和其他建筑业
F 批发和零售业 51 批发业
52 零售业
G 交通运输、仓储和邮政业 53 铁路运输业
54 道路运输业
55 水上运输业
56 航空运输业
57 管道运输业
58 多式联运和运输代理业
59 装卸搬运和仓储业
60 邮政业
H 住宿和餐饮业 61 住宿业
62 餐饮业
I 信息传输、软件和信息技术服务业 63 电信、广播电视和卫星传输服务
64 互联网和相关服务
65 软件和信息技术服务业
J 金融业 66 货币金融服务
67 资本市场服务
68 保险业
69 其他金融业
K 房地产业 70 房地产业
L 租赁和商务服务业 71 租赁业
72 商务服务业
M 科学研究和技术服务业 73 研究和试验发展
74 专业技术服务业
75 科技推广和应用服务业
N 水利、环境和公共设施管理业 76 水利管理业
77 生态保护和环境治理业
78 公共设施管理业
79 土地管理业
O 居民服务、修理和其他服务业 80 居民服务业
81 机动车、电子产品和日用产品修理业
82 其他服务业
P 教育 83 教育
Q 卫生和社会工作 84 卫生
85 社会工作
R 文化、体育和娱乐业 86 新闻和出版业
87 广播、电视、电影和录音制作业
88 文化艺术业
89 体育
90 娱乐业
S 公共管理、社会保障和社会组织 91 中国共产党机关
92 国家机构
93 人民政协、民主党派
94 社会保障
95 群众团体、社会团体和其他成员组织
96 基层群众自治组织
T 国际组织 97 国际组织
