术中血流动力学管理与患者预后密切相关，近年来研究较多的是目标导向治疗，而选择何种目标导向目前尚无统一标准。之前有提到以心输出量、每搏变异量等作为目标导向，而今天我们主要谈论以组织氧作为目标导向行围术期管理。
提到术中血流动力学管理，大家最先考虑到的应该是血压，先前有关血压的讨论也很多，包括讨论收缩压、舒张压、平均动脉压对器官组织灌注的影响孰轻孰重；围术期血压的改变对重要脏器损伤的影响。此外还有围术期液体的管理，血管活性药物的应用等。今天我们主要讨论术中哪些监测指标可以更好地指导我们的术中管理。
从液体角度来讲，围术期容量过低或过多都与并发症的增加有关。而下述文献的作者认为仅使用液体来管理血流动力学并不可行，该作者认为可将血管活性药物与液体共同使用，并且最好是预防性用药。
那么容量与患者预后的关系究竟如何呢，我们来看一下：
容量与心脏前负荷：心脏前负荷即左心舒张末期容积，体内的液体如果都贮存在静脉系统，那么容量增加并不代表心脏前负荷的增加。
心脏前负荷与心输出量：前负荷充足的情况下，心输出量主要由心率和每搏量决定。
压 心输出量与血压：心输出量和外周血管阻力都会影响外周血压。
血压与器官灌注：器官血流灌注与血压密切相关。部分器官具有自主调节能力，当血压在一定范围内波动时，器官灌注不受明显影响。
器官灌注与氧供及组织氧：器官灌注良好的情况下，组织便有充分的氧供，组织可以很好的利用氧也是十分重要的。
今天我们主要讨论以组织氧为目标导向行术中管理，从图中我们可以看到组织氧与患者预后的关系十分相近，管理好患者组织氧将对患者预后十分有利。
我们反复强调，血压监测至关重要。美国 ASA 规定术中至少五分钟测量一次无创血压，如果患者合并循环系统不稳定等状况，可行有创血压监测。
血压与器官血流灌注及围术期并发症的关系如下图所示：
所以说，术中把血压控制在合适范围内至关重要。
组织氧监测主要采用静红外光谱，是评估脑或者其他终末器官氧供氧耗的一个综合指标。组织氧供主要依靠血压、血容量、心输出量等因素的影响。我在术中经常会使用脑氧监测或者组织氧监测以判断血压对其的影响。有很多原因导致组织氧与血压的关系并不成正比。如何通过组织氧监测来指导围术期血压管理仍然值得探讨。
下面这篇文章提到了组织氧与血压的关系并不恒定，并不是血压升高，灌注压升高，组织氧就一定更好，其中涉及到很多因素都会影响两者关系。
这篇文章中主要使用两种血管活性药物，苯肾上腺素和麻黄碱，苯肾上腺素是 α 受体激动剂，主要起缩血管作用，麻黄碱通过刺激内源性分泌肾上腺素以升高血压。我们可以看到，使用苯肾上腺素后，患者的平均动脉压升高，心率下降，而使用麻黄碱后，平均动脉压也是升高的，心率升高，但不明显。同时，作者使用经食道多普勒超声（ED）和 Vigileo（FT）两种方法测量每搏量和心输出量，结果发现使用苯肾上腺素后，ED 测得每搏量和心输出量都减少，而 FT 测得两者都明显增加。使用麻黄碱后，ED 测得每搏量和心输出量都是几乎不变的，而 FT 测得两者也是明显增加。这样的结果使得作者怀疑 Vigileo 第三代软件监测的准确性。之后选择 Vigileo 改进后的第四代软件再次进行类似实验，发现结果与 ED 测得结果基本类似。
心输出量的改变与脑血流的关系：
如图，我们可以看到两者几乎成正比。心输出量降低，脑血流也降低；心输出量升高，脑血流也相应增加。这篇文章认为相较血压而言，心输出量对组织灌注的影响更大。我们之前说过，血压升高有可能伴随组织灌注降低，因为如果外周阻力增加导致的血压升高，那么组织灌注是下降的。而如果外周阻力不变的情况下，心输出量增加会引起终末组织灌注的增加。
如下图所示，我们可以看到脑血流及脑灌注压的影响因素还是很多的，我们前面提到的心输出量，动脉压，还需要考虑血压的自主调节能力等因素。
下面我们举两个实际案例，再具体讲解一下：
第一个案例是一位 35 岁的年轻女性，因为结肠癌肝转移拟行肝切除术，身高 157cm，体重 70kg，BMI 28.44 kg/m2。无既往病史及家族史，术前检查基本正常。术中我们常规监测心电图、血压、氧饱和度、呼末二氧化碳等，此外，做了有创动脉压监测，这个病人还做了脑电、脑氧的监测，比较特殊的是这个病人用了 HPI，即低血压预测指数，主要用于预测术中低血压发生的情况。我们在前面也提到了，预防性的处理低血压对患者的预后更有利。
下面这张图是该患者术中的麻醉记录单，我们可以看到予患者常规诱导后，术中追加过一次芬太尼，间断追加肌松药和右美托咪定，术中是没有使用过血管活性药物的。记录单上显示的 HPI 监测结果中，红色表示术中出现低血压状态的时间，即 HPI 值超过 85%，而绿色部分表示没有发生低血压的时间。该患者 HPI 超过 85%的时间总计 209 分钟，平均动脉压低于65mmHg 的时间达到 108 分钟，可见患者术中还是发生了比较持久的低血压。
但是下图中，HPI 监测的结果显示，患者 100%出现了低血压，血压数据也与之吻合，为 86/43mmHg，但是我们同时监测了患者双侧的脑氧饱和度，我们可以看到此时患者的脑氧饱和度是正常的，分别为 73%、75%，甚至比基础值 69%和 71%还要高。该现象提示我们血压的改变在每个患者中都是不一样的，存在个体差异。我们前面也说了，该患者是一个 35 岁年轻女性，没有其他合并症，可以判断该患者血管系统是相对正常的，自主调节能力也是十分健全的。所以在术中对低血压的耐受性比较好，脑氧饱和度没有发生明显改变。
第二个案例是一位 71 岁的男性病人，主要因股骨骨折拟行手术，患者既往高血压、糖尿病病史，糖尿病目前主要依靠胰岛素治疗，同时合并晚期肺癌，一年前行一侧肺全切术。此外，还合并有慢阻肺，高脂血症，房颤，心衰，缺血性心肌病，左心射血分数只有 30%。183cm，95kg，BMI 31 kg/m2。术前 Hb10 g/L。余检查未见明显异常。
从下图中可看出患者术中状况尚可，平均动脉压是正常的，HPI 测得的值也很小，仅为 10%，心输出量正常，每搏量稍偏低，每搏变异量也正常。虽然患者左室射血分数仅有 30%，但患者术中状况还是不错的。术中我们也是使用了大量的监测手段，包括脑氧饱和度，脑电图等，我们可以看到患者术前脑氧饱和度基础值为左侧 61%，右侧 58%，整个术中脑氧饱和度没有明显的改变，而 HPI 的监测提示我们在术中大多数时间患者还是存在低血压的发生。我们可以看到该患者术前合并症特别多，但术中对血压的要求并不是非常高的，记录显示术中无论血压如何变化，脑氧饱和度基本维持在正常范围内。
这再次提示我们围术期血压管理必须依据患者的具体情况采取措施，而不是盲目对患者采取各种处理，例如为了追求血压的升高使用了苯肾上腺素，最后虽然血压升高了，但是由于血管收缩会导致组织灌注进一步减少。
可以说新技术的发展对我们实现个体化的血压管理确实是十分有利的。如下图所示，围术期很多因素都会影响脑血流灌注，就合并症来说，颈动脉狭窄、脑血管闭塞性病变、房颤、心衰、糖尿病等都会引起脑缺血性改变；就病理生理改变来说，严重的低血压、心输出量降低、低二氧化碳血症、沙滩椅体位、颅内高压、低氧血症、贫血等也是围术期脑灌注的影响因素；此外，一些手术类型也会对脑血流产生影响，例如体外循环、心脏
手术如瓣膜置换术、颈动脉手术、脑血管手术以及一些需要控制性降压的手术等。这就要求术中能有具体的指标以指导血压管理，此时脑氧饱和度监测就是一个很好的指标。
脑氧监测是围术期非常重要的一项监测指标，并不是可有可无的。下面这篇文章的作者也指出围术期脑氧监测可以预测主动脉弓手术患者的预后。
那么围术期脑氧降低应该如何处理呢？一方面，可以通过提高氧张力，即升高吸入氧浓度，可以看到脑氧是有改善的，另一个方法就是增加二氧化碳，这会引起脑血管扩张，降低脑灌注的阻力，从而增加脑血流。下图
可以看出二氧化碳与脑氧的改善呈直线关系，可以说二氧化碳对脑氧是十分重要的。
脑灌注压与脑血流的关系如下图所示：灌注压过低时脑血流当然是减少的，当灌注压在一定范围内变化时，脑血流是恒定的，因为存在自主调节能力，血压过高时脑血流增加对患者也是不利的，可能有再灌注损伤等。
脑氧监测存在很多优点，当然也有不足之处。首先，脑氧监测是无创连续实时的监测，价格也不是特别昂贵；缺点是不能监测整个大脑，并且电刀等可能会对其造成干扰，一些代谢产物也会影响监测结果。如前所述，脑有很强的自主调节能力，所以有些时候把脑作为代表性的终末器官并不是最合适的，此时可以考虑使用外周肌肉氧来帮助判断器官的氧供氧需情况。如下图所示，组织氧监测可以根据实际需要放在任何地方，大腿、小腿、上肢等。
那么组织氧监测是否真正有意义呢，我们前面也提到了，术中除了监测脑氧之外，也会监测脑电，发生脑缺氧的时候脑电也会发生改变。
下面这篇文献报道了围术期脑氧监测发生改变时应该如何进行鉴别诊断。
如前所述，组织氧监测也可以用于指导临床管理。那么组织氧监测到底有没有意义呢，最近这篇文献报道了组织氧监测对子宫切除术后病人恶心呕吐的影响，研究发现术中使用组织氧监测对患者进行管理可以降低患者术后恶心呕吐的发生。所以说，不仅脑氧监测，组织氧监测也是可以指导围术期管理的。
