曹媛 张亚萍 孙振 高下
[摘要] 鼻腔填塞引起的疼痛、口干等不适是影响鼻内镜术后患者舒适度的重要原因，本文就“以人为本”视域下，近年来关于鼻腔填塞患者与舒适相关的护理研究及其进展进行综述，主要包括鼻腔填塞材料的种类和选择、提高鼻腔填塞耐受性的措施、鼻腔填塞疼痛的评估和护理，为临床护理人员在生物-心理-社会医学模式下不断强化“以人为本”的护理理念，以患者需求为导向，采取科学、有效的护理措施减轻患者的痛苦、提高舒适度及生活质量、促进康复、提升护理满意度提供参考。
[关键词] “以人为本”理念;鼻腔填塞;舒适护理;综述文献
[中图分类号] R762 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）08-0183-04
Research progress on comfortable nursing care of patients with nasal cavity packing after nasal endoscopy under people-oriented perspective
CAO Yuan ZHANG Yaping SUN Zhen GAO Xia
Department of Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery， Nanjing Drum Tower Hospital， the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School， Nanjing 210008， China
[Abstract] Pain， dry mouth and other discomforts caused by nasal cavity packing are important reasons that affect the comfort of patients after endoscopic sinus surgery. This article reviews the research and progress of comfort-related nursing on patients with nasal cavity packing in recent years under the perspective of people-oriented， mainly including the types and selection of nasal cavity packing materials， measures to improve the tolerance of nasal cavity packing， and assessment and nursing care of nasal cavity packing pain. Under the bio-psycho-social medicine model for clinical nurses， this article aims to constantly strengthen the people-oriented nursing concept. Oriented by the needs of patients， this article also aims to provide references for taking scientific and effective nursing measures to alleviate the suffering of patients， improving comfort and quality of life， promoting rehabilitation， and improving nursing satisfaction.
[Key words] People-oriented concept; Nasal cavity packing; Comfort nursing; Literature review
鼻內镜手术因其可在直视下彻底清除病变组织、重建鼻腔结构、改善鼻腔鼻窦通气引流，并最大限度地保留鼻腔正常的生理功能和组织结构，目前已成为广泛应用于鼻科领域的一种微创手术[1]。由于鼻、鼻窦解剖位置的特殊性，鼻内镜术后常需填塞鼻腔以压迫止血，鼻腔填塞不仅影响患者呼吸，同时还带来疼痛、口干、睡眠障碍等强烈不适，导致患者情绪紧张、焦虑[2]，不利于术后康复。“以人为本”的护理理念强调临床护理应坚持以患者为中心，以患者的需求为导向，住院环境、护理工作需与患者的需求保持最大程度的契合，最终使患者达到一种舒适的身心状态[3]。舒适护理就是“以人为本”护理理念的内涵体现。自1998年台湾潇丰富先生提出“潇氏双c护理模式”以来，护理人员对舒适护理的研究不断深入，舒适护理强调，护理人员在患者的整个医疗护理活动中应以患者的舒适为考虑重点，给予患者最舒适的护理，使患者在生理、心理、社会层面达到最愉快的状态，或缩短、降低其不愉快的程度，从而促进疾病的康复[4]。本文通过对相关文献的检索与整理，归纳总结目前国内外对鼻内镜术后鼻腔填塞患者舒适护理的系列措施，现综述如下。
1 鼻内镜术后鼻腔填塞材料的种类和选择
1.1鼻腔填塞材料的种类
目前，鼻内镜术后常用的鼻腔填塞止血材料一般分为两种：非吸收性材料和可吸收性材料。非吸收性材料包括灭菌凡士林纱条、高分子膨胀止血材料和藻酸钙敷料等;可吸收性材料包括明胶海绵、纳吸棉、止血绫等[5]。高分子膨胀止血材料亲水性好、膨胀性高，且能保留较长时间，取出较易[6]，但当进行多块填塞时，材料有脱出中鼻道的危险;藻酸钙敷料与鼻腔血液、渗出物接触后，可转变为凝胶状物质，对鼻腔刺激性小，鼻腔胀痛现象轻微，但由于其材质柔软、缺乏韧性，对微小动脉出血的压迫力度不够，一般只适用于中鼻道以上范围的鼻窦填塞;吸收性明胶海绵具有膨胀性好、压缩性强、组织亲和性高、易于吸收的特点，且价格低廉，是目前临床上较理想的一种填塞材料[7];凡士林纱条可较好地满足各种大小、形态鼻腔填塞的要求，对较严重的渗血或出血具有良好的填塞效果，然而凡士林纱条缺乏弹性，填塞后患者疼痛等刺激症状较明显。
1.2鼻腔填塞材料的选择
有研究结果显示，鼻黏膜受到2.66 kPa压力时可出现肿胀感;受到6.65～10.64 kPa压力时可出现中度疼痛感;受到26.64 kPa压力时则可出现剧烈鼻痛伴颞部、眶周及头部疼痛，提示术后鼻腔填塞患者舒适度与鼻腔填塞材料的选择密切相关[8]。临床研究结果显示，凡士林纱条、吸收性明胶海绵、藻酸钙敷料和高分子膨胀止血材料等不同材质的填塞材料，其止血效果、填塞保留时间及患者填塞期间的反应各有不同[9]，提示临床医师选择填塞材料时，在保证治疗效果的前提下，应充分考虑患者的疼痛阈值及接受度，最终达到止血效果良好、术后并发症较少、患者舒适度高的效果。护理人员应掌握各种止血材料的特性及患者鼻腔填塞的具体情况，做好相应的观察和护理。
2提高鼻腔填塞患者舒适度的研究
2.1提高鼻腔填塞耐受度
李文君等[10]对200例接受鼻内窥镜治疗的患者进行舒适训练，研究结果显示，舒适训练可缓解患者术后疼痛、鼻腔阻塞、口咽干燥及入睡困难等症状。任凌燕[11]随机将61名患者分为试验组和对照组，其研究证明术前堵鼻训练能增强患者的适应性，并缓解其鼻内窥镜术后的疼痛感受。孙振等[12]对60名鼻内镜手术患者在术前进行堵鼻等呼吸训练，研究结果显示，呼吸训练可提高鼻腔填塞患者对术后不适症状的耐受性，从而提高其主观舒适度。堵鼻舒适训练一般主张术前3 d开始进行，责任护士模拟术后鼻腔填塞的状态，将干棉球塞入患者双侧鼻腔鼻前庭区（若出现鼻痒、打喷嚏等症状，可用少许生理盐水浸湿），通过训练帮助患者提高痛阈，增强其对鼻腔填塞后疼痛、口干等不适反应的承受能力;同时，提前让患者做好心理准备，避免术后因紧张、焦虑、恐惧导致的敏感性增强、舒适度降低等情况发生。
2.2提高口腔舒适度
增进患者舒适程度是自南丁格尔时期即开始追求的护理理想结局和目标[13]。沈玲丽等[14]对361例行鼻内镜手术的患者术后使用自制张口呼吸辅助器，研究结果显示，张口呼吸辅助器可有效预防和缓解鼻腔填塞后出现的口腔及上呼吸道黏膜干燥等症状，提高患者的舒适度。罗静等[15]采用自制口腔通气管对166名鼻腔手术患者进行提高舒适度的应用研究，结果显示，口腔通气管能明显改善患者术后的睡眠质量，减轻术后因鼻腔填塞所致的不适症状，增加患者的舒适度，促进康复。李虹芬等[16]自制口腔加湿通气管应用于260例鼻腔术后鼻腔填塞的患者，通过模拟鼻腔的生理功能，有效降低患者术后口咽干燥不适的程度，从而改善通气、缓解疲劳、增加患者舒适度。
3鼻内镜术后鼻腔填塞患者的疼痛护理
3.1鼻腔填塞患者疼痛的评估
为正确认识和评估患者的疼痛及舒适程度，正确选择评估工具十分必要。临床上鼻腔填塞后一般选择国际通用疼痛量表进行评估，包括①视觉模拟评分法（VAS）[17];②文字描述评分量表（VDS）[18];③数字评分量表（NRS）[19];④Wong-Baker面部表情量表[17]，但對于鼻腔填塞引起的疼痛缺乏特异性和指定性，李陈娇等[20]以舒适状况量表（General comfort questionnaire，GCQ）为基础，借鉴国内的汉化量表，结合鼻腔填塞术后患者的临床特点，对量表进行改良，最终形成包括4个维度、30个条目的初量表。经过对某医院耳鼻喉科住院的鼻腔填塞术后患者的两轮舒适度测评，证实该量表的信效、效度较好，为护理人员更好地了解患者术后舒适度水平及制订相应的舒适护理措施提供依据。
3.2鼻腔填塞患者疼痛的护理
3.2.1 冷敷法 根据物理治疗原理，冷敷可收缩局部血管、有效抑制细胞活性、降低游离神经末梢的敏感性，从而缓解局部充血、压迫神经引起的疼痛，是鼻内镜术后鼻腔填塞患者常采用的镇痛方法，临床常用冷毛巾或冰袋置于前额部及鼻部。郭红霞[21]利用灭菌乳胶手套装入10%～20%乙醇自制了改良型冰袋。蓝晓娜等[22]对冰袋的形状、材料、固定方式等进行综合改良，设计倒“T”形的冰袋，提高了冰敷的舒适度，且易于固定。降温贴含有高分子水凝胶，无刺激性，可与人体皮肤良好贴合，5～10 min后起效，一般可持续作用8 h，具有安全方便的特点。庄丽萍等[23]的研究结果显示，降温贴不仅克服了传统冷敷法的缺陷，而且有效缓解患者术后疼痛，增加其舒适度。
3.2.2 穴位按摩 中医认为穴位是经络的组成部分，穴位按摩通过点、按、压、揉等中医手法刺激人体的特定穴位，达通经活络、调节人体功能的目的。有研究结果显示，穴位按摩有缓解患者疼痛症状、提高患者舒适度的作用[24]。崔纳秀等[25]对慢性鼻窦炎行鼻内镜手术的患儿47例实施胸肋I穴、胸肋Ⅱ穴及岗上穴指压镇痛，结果显示，指压按摩可显著减轻患儿鼻腔填塞后疼痛。
3.2.3 音乐镇痛 音乐疗法通过直接影响下丘脑、边缘系统及脑干网状结构，刺激脑垂体分泌并释放内啡肽，从而减轻和缓解疼痛[26]。陈燕等[27]尝试将音乐疗法运用于鼻内镜术后患者，结果显示，音乐疗法具有明显缓解鼻腔填塞后疼痛的作用。
3.2.4 药物镇痛 目前临床上常用的镇痛药物有芬太尼、氟比洛芬酯、盐酸曲马多、帕瑞昔布钠等。张璐璐等[28]对100例行鼻内镜手术的患者术后创面涂抹复方利多卡因乳膏，并采用浸润软膏的填塞物进行鼻腔填塞，对缓解术后鼻腔填塞疼痛效果显著。孔勇刚等[29]采用2种临床常用的镇痛药帕瑞昔布钠和喷他佐辛，对鼻内镜手术患者120例进行超前镇痛，取得了良好的超前镇痛效果。护理人员在遵医嘱进行药物镇痛的过程中，应密切注意观察患者的疼痛程度，及时做好疼痛评估，指导患者合理正确地用药，并加强对用药反应及疗效的观察。
4小结
“以人为本”是科学发展观的核心，是一切以患者为出发点，切实分析和了解患者需求，关注患者生理、心理及社会等因素，提供针对性强的护理方案，真正落实全程人性化医疗服务的模式。根据马斯洛基本需要层次论，舒适护理包含身体舒适、心理安慰、社会舒适、精神慰藉4个方面，舒适护理的实施是对人本主义精神的回归和秉承。在传统观念中，医务人员过于重视医疗技术水平的提高，对于患者的人文关怀意识尚显不足，舒适护理的开展有效地深化了医务人员“以人为本”的工作理念，站在患者的角度，全方面地结合患者的需求，提供高质量、人性化的医疗服务。鼻内镜术后鼻腔填塞患者的不适感在耳鼻咽喉科尤为突出，上述各项舒适护理举措均能有效改善鼻腔填塞患者的不适症状。临床研究结果显示，综合性舒适护理改进措施能有效减轻患者的不适感受，促进康复进程[30-31]。然而，在我国舒适护理的临床实践才刚刚起步，其发展受医院管理体制及护理人员、家庭成员、医疗成本等相关因素影响[32]，故迫切需要临床护理人员大力开展此方面的研究，不断加强舒适护理的内涵建设，积极主动、正确评估患者的不适症状，及时给予有针对性、有效的各种舒适护理措施，并不断学习医学新技术、新方法，结合循证等科学思维运用于临床，从而提高护理质量，最终达到护患共赢。
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（收稿日期：2020-09-03）
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