温馨 汪晴 刘毅 张钟
【摘 要】 慢性自发性难治性荨麻疹有逐年增多的趋势，患者或因长时间口服大量抗组胺药物导致精神不佳影响日常生活，或无法耐受糖皮质激素及免疫抑制剂副作用而求治于中医。目前中医治疗该类疾病多以“祛风、养血、除湿、止痒”等经验方治疗为主，以致处方药物繁杂、价格高昂，且临床疗效欠佳。笔者多年应用六经辨证体系治疗该类疾病，疗效显著，且组方简单，费用较低。六经辨证是中医理论重要的核心，值得不断学习、研究以及临床推广。
【关键词】 慢性自发性荨麻疹;难治性;经方
【中图分类号】R758.24 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2021）1-0087-03
Experience of Treating Refractory Chronic Spontaneous Urticaria by Classical Prescriptions
WEN Xin1 WANG Qing2 LIU Yi1 ZHANG Zhong1*
1.Chongqing traditional Chinese medicine hospital/Chongqing first people"s hospital， department of dermatology，Chongqing400010，China;2.Hunan University of Chinese Medicine，Changsha 410000，China
Abstract：Chronic spontaneous refractory urticaria tends to increase year by year. Such patients may seek treatment in traditionalChinesemedicine.because of the mental disorder caused by oral administration of large amount of antihistamine for a long time， which affects their daily life， or they cannot tolerate the side effects of glucocorticoids and immunosuppressive agents.At present， the traditional Chinese medicine mainly treats such diseases as “dispelling wind， nourishing blood， dehumidifying， relieving itching” experienced prescriptions. As a result， the prescription drugs are complicated， expensive and of poor clinical efficacy.The author has applied the six channels syndrome differentiation system to treat this kind of disease for many years with remarkable curative effect， simple prescription and low cost.Differentiation of symptoms and signs of the six meridians is the core of TCM theory， which is worthy of continuous study， research and clinical promotion.
Keywords：Chronic Spontaneous Urticaria;Refractory;Classical Prescriptions
慢性自发性荨麻疹（Chronic spontaneous urticaria，CSU）是指由已知的非物理因素（如自身反应性等） 或未知因素引起的慢性瘙痒性皮肤疾病，表现为皮肤黏膜反复起一过性风团或水肿，病程通常超过6周[1]。目前国内外指南均推荐以二代非镇静抗组胺药作为 CSU 的一线治疗，但临床中仍有部分患者使用二代抗组胺药不能有效控制症状，即使常规剂量加倍仍无效，对于这类组胺类药物抵抗的荨麻疹被学者称为慢性难治性荨麻疹[2]。临床发现慢性难治性荨麻疹有逐年增多的趋势，西医一般采用综合治疗，即二代非镇静抗组胺药物加倍联合糖皮质激素、免疫调节剂或联合白三烯受体拮抗剂、抗凝剂等，但该类药物在许多患者中耐受性较差，不良反应大[2]。目前中医仍以时方辨证为主，其药物组方多数包含养血、祛风、除湿、止痒等药物，以致处方药味繁多，价格较贵，无法体现中医简、便、效、廉的优势，笔者在临床实践中发现此类患者应用经方治疗往往能取得较好疗效，现总结如下。
1 中醫对荨麻疹的认识
《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》中曰 ：
“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”《医宗金鉴·外科心法》记载：“此证俗名鬼饭疙瘩，由汗出受风，或露卧乘凉，风邪多中表虚之人。”《奇效良方》 认为：“今富贵之人， 不知其节， 以饮食久煿、 膏粱厚味、 醇酒辛辣之物， 日久太过， 其味具厚， 乃阳中之阳。
逆于肉理则湿气太胜， 湿热之化而上行， 其风块多出于胸部、 或见于四肢。”凡此种种， 不一而足。即中医学认为其病机多责于：
先天禀赋不足，卫外不固，风邪乘虚侵袭所致;或表虚不固，风寒、风热外袭，客于肌表，致使营卫失调而发; 或饮食不洁，过食肥甘厚腻辛辣之品;或肠道寄生虫使肠 胃积热，复感风邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理而发[3]。
2 经方治疗荨麻疹
广义之经方指古代医家经过长期临床实践，反复摸索后得到的疗效确切之经验方。狭义之经方指张仲景《伤寒杂病论》里面所记载的方剂。而此著作涉及皮肤病者，寥寥无几，且《伤寒论》 辨证注重 “审证求因”，强调病邪传变及病机转化。观之瘾疹，其病程长，病机转化复杂，故不少初学者认为经方治疗皮肤病颇难。而真正指导皮肤病的治疗者，乃三阴三阳辨证，即六经辨证[4]，即太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴、少阴之病脉证并治。
应用六经辨证辨治皮肤病，需先辨六经，次辨方证。伤寒大家胡希恕认为：“方证是辨证的尖端”。可见辨方证之重要性。而辨方证关键在于抓主证。主证不等于主诉，主诉是患者最主要、最痛苦的症状及体征，对于皮肤科患者，大多以皮损为主诉;而主证是反映整体病机状态的关键症候表现，这些关键表现，一般在方证条文中有高度概括。“有诸形于内，必形于外”，皮肤科的辨证与内科辨证并无大的差别，仅是在整体辨证上加皮损辨证。在很多情况下，往往无需考虑皮损，可达到不治皮而皮疾愈。
笔者据多年临床经验，结合各经方大家经验心得，简单总结六经辨证与方证如下：太阳病多用麻黄类方、桂枝类方;少阳病多用小柴胡汤、四逆散;阳明病多用清营汤、犀角地黄汤;少阴病多用麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤;厥阴病多用乌梅丸、柴胡桂枝干姜汤、半夏泻心汤、麻黄升麻汤;太阴病多用真武汤、小建中汤级类方、当归芍药散。太阳少阳合病多用柴胡桂枝汤、小柴胡汤合葛根汤;太阳阳明合病，多用麻黄连轺赤小豆汤、大青龙汤、越婢（加术）汤、桂枝二越婢一汤、麻黄杏仁薏苡甘草汤、消风散、银翘散;少阳阳明合病，多用小柴胡加石膏汤、大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤;太阳太阴合病，多用当归四逆汤、苓桂剂、防己茯苓汤、麻黄加术汤、小青龙汤、藿朴夏苓汤、桂枝汤合当归芍药散;少阳太阴合病，多用小柴胡汤合当归芍药散、逍遥丸。
3 案例举隅
3.1 慢性荨麻疹（麻黄连翘赤小豆汤） 患者张某，女，27岁。初诊：2015年1月19日。因“全身風团瘙痒1月余”就诊，症见：恶寒，头昏，口苦，口渴多饮，月经量少，多梦，大便干。舌红苔黄，双关小滑、沉弱。辨证为太阳阳明太阴合病，血虚水饮兼夹表邪，治以养血利水、祛风除湿。方用五苓散合当归芍药散加减：桂枝6g，茯苓20g，泽泻20g，猪苓10g，白术12g，当归10g，白芍10g，丹参10g，茵陈15g，藿香10g。7剂，日1剂。二诊：2015年1月26日。症见：全身风团瘙痒加重。平素汗出少，大便干、口渴明显好转，难入睡。舌红苔黄腻，脉沉弱。辨证为太阳阳明太阴合病，风寒郁表、湿热蕴里，治以解表散寒、清热除湿。拟麻黄连翘赤小豆汤加减：紫苏叶10g，连翘10g，赤小豆10g，茯苓10g，薏苡仁10g，猪苓10g，白术6g，当归10g，白芍10g，藿香10g，防风10g。5剂， 日1剂。三诊：2015年1月30日。症见：风团瘙痒明显减轻。多梦减轻，发作时恶心，大便难。效不更方，守前方，加生姜6g，大枣10g。5剂，日1剂。随访治愈。
按语：初诊时，患者有恶寒之太阳表证，有口渴多饮、大便干，舌红苔黄等阳明里热证，同时伴有头昏、失眠、多梦、月经量少，脉沉弱等太阴血虚水饮内停之证。《伤寒论·辨太阳病脉症并治》72条：发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。73条：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”故予五苓散合当归芍药散加减。二诊时，患者口渴、大便干等症状明显好转，舌象转为苔黄腻，风团瘙痒剧烈。再次追问患者病史，自诉平素汗少，故考虑为风寒郁表、湿热蕴里之太阳阳明太阴合病，初诊后病情加重是因患者兼有风寒表实证，而仅用治疗风寒表虚证桂枝一味药，不但不能祛邪外出，反而引动邪气导致病情加重。《伤寒论·辨阳明病脉症并治》262条：伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。故二诊改以麻黄连轺赤小豆汤合当归芍药散加减，紫苏、防风性味较麻黄更为平和，解表散寒同时兼有行气和胃、胜湿之功，患者在里本有水饮内停证，故用紫苏、防风代替麻黄，以防麻黄解表太过引动内饮而诱发诸多变证;《伤寒论》原方用连轺，连轺为连翘根，今药房一般无此药，故用连翘代替;同时加用薏苡仁、藿香以加强清热利湿之效。三诊时患者出现恶心不适，此为脾虚里饮所致，故加用生姜、大枣健胃行水止呕。
3.2 慢性荨麻疹（当归芍药散合猪苓汤） 向某，女，27岁。初诊：2015年8月26日。因“全身风团瘙痒5年”就诊。症见：多梦，脱发，怕热，便秘，口渴，头晕，月经量少。舌红胖少苔，脉沉细。辨证为太阴阳明合病，血虚水饮，化热伤阴，治以养血利水、清热养阴，予当归芍药散合猪苓汤加减：猪苓10g，滑石10g，茯苓20g，泽泻30g，阿胶4g，当归10g，白芍10g，白术6g，川芎6g。7剂，日1剂。二诊：2015年9月3日。症见：全身风团瘙痒偶发，便秘。效不更方，前方稍作调整，猪苓加为20g，泽泻减为10g，余同前方。20剂，日1剂。三诊：2015年9月27日。病情较二诊时无明显变化。效不更方，一诊方去滑石、阿胶，加丹参、茜草，其余药物剂量稍作调整：猪苓10g，茯苓20g，泽泻10g，当归10g，白芍20g，白术12g，川芎6g，丹参20g，茜草10g。15剂，日1剂。四诊：2015年10月15日。症见：全身风团瘙痒明显好转。予前方茜草加为20g，余不变。15剂，日1剂，分两次温服。随访治愈。
按语：患者初诊时，有口渴、便秘、舌红少苔等里热津伤之阳明热证，头晕、脱发、多梦、月经量少、舌胖之太阴血虚水饮之证。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”《伤寒论·辨太阳病脉症并治》223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。《伤寒论·辨少阴病脉症并治》319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。故予当归芍药散合猪苓汤治之。二诊患者未诉口渴，此为阳明热证减轻，故减少泽泻用量;水饮证仍重，故加大猪苓用量以利水。三诊皮损仍偶发，便秘未好转，考虑与阿胶相关，阿胶本为养血之平，但目前市售阿胶非驴皮所熬制，服药后易助热，故予丹参、茜草代替阿胶以养血凉血。四诊病情明显好转，确乃水饮化热，热入血分所致，故加大茜草剂量以凉血。
3.3 慢性荨麻疹（柴胡桂枝干姜汤） 肖某，男，50岁。初诊：2019年2月28日。因“全身风团伴有瘙痒反复发作6月”就诊。症见：体型较胖，面部油腻，全身潮热明显，口苦，便秘，唇暗。躯干及四肢无风团红斑，皮肤划痕症阳性。舌质暗红，舌面较干燥，舌苔薄白，双手脉象均沉细。
辨证为少阳阳明合病，少阳疏机不利，阳明郁热内停，治以和解少阳、清泻里热。予大柴胡汤加减：石膏30g，茯苓12g，北柴胡20g，桂枝15g，黄芩12g，牡丹皮12g，桃仁12g，酒大黄6g，法半夏12g，生姜15g，枳实15g，白芍15g。共7剂，日1剂。二诊：2019年3月7日。症见：上述症状无明显好转，舌质红，苔腻，右脉象沉弱，且左脉象沉滑有力。补充现病史：2018年5～6月份第1次发病，2019年起始怕冷，心烦、反酸，头部出汗，时有胁肋部不适或胀感，2018年起始出现小便不畅，大便稀，平均2～3次/日。辨证为厥阴病，胆郁化火，脾虚水停兼有风邪。治以利胆清热、温脾利水兼以祛风止痒。予柴胡桂枝干姜汤加减：天花粉12g，黃芩12g，北柴胡12g，川芎10g，干姜8g，牡蛎10g，泽泻24g，甘草6g，桂枝9g。共14剂，日1剂。三诊：2019年3月28日。症见：风团瘙痒较上次就诊明显缓解，间隔1～2日瘙痒。小便不畅及心烦好转，头部依旧出汗，反酸、胁肋部不适同前。右手脉不易摸出，左手脉缓弱。效不更方，二诊基础上去泽泻，北柴胡加至15g，桂枝15g，加用木香10g。共9剂，日1剂。四诊：2019年4月4日。症见：风团瘙痒同前，进食鱼、羊肉后加重，唇紫红，舌红苔细腻。效不更方，三诊基础上桂枝12g，北柴胡12g，加用茯苓10g，泽泻10g，丹参15g，檀香6g，赤芍10g。共14剂，日1剂。随访治愈。
按语：患者初诊时，有红斑、风团反复发作伴口苦之少阳证，全身潮热、便秘，舌质暗红，舌上干燥之阳明里热证。《伤寒论·辨太阳病脉症并治》103条：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤;呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。165条：伤寒发热、汗出不解，心下痞硬、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。故初予大柴胡汤加减以和解少阳，清泻里热。二诊时诉未见好转，追问病史，患者怕冷，为太阳表邪未解所致;表邪内陷于中、上两焦，故头部汗出;中、上两焦受邪，脾为胃行其津液，中焦受损，津液不化，故而小便不畅;脾胃气滞，里气不降反升而现反酸，脾虚运化失司而现大便稀;足少阳胆经循行于两侧胁肋部，少阳经受邪，则胁肋部不适或胀痛明显。《伤寒论·辨太阳病脉症并治》147条：伤寒五六日，已发汗，而复下之，胸胁满，微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。故予柴胡桂枝干姜汤解外、利胆、温脾、清热。三诊时，患者风团瘙痒程度缓解，瘙痒减轻，患者小便症状缓解，去泽泻，以防伤及津液;头部汗出同前，故桂枝、柴胡加量，加用木香以行气。四诊时，患者饮食未忌，食用鱼、羊肉等发物燥热之品后反复发作，结合患者唇紫红，舌红等，考虑到血瘀证可能，故加用丹参、赤芍以活血化瘀，茯苓、泽泻以利水渗湿，檀香以行气，使血瘀与湿邪二者散去。
4 小结
综上所述，经方治疗荨麻疹，通过辨证论治，可以缓解症状，减少复发。而慢性难治性荨麻疹的病情复杂，只有掌握六经辨证，方能“执简驭繁，以应无穷之变”。六经辨证是中医理论重要的核心，值得不断学习、研究以及临床推广。
参考文献
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[4]冯世伦，张长恩.解读张仲景医学经方六经类方证[M].北京：
人民军医出版社，2016：56-60.
（收稿日期：2020-07-03 编辑：程鹏飞）
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