建筑工地工程节后复工疫情防控相关表格汇总
目录
建筑工地人员（包括建设、施工、监理等单位人员）信息登记表 2
建筑工地人员每日体温检测记录表 3
建筑工地节后复工自查表 4
建设项目员工健康情况申报卡 8
建设工程疫情防控复工申请表 9
建设工程疫情防控工作统计表 11
建设工程疫情检测异常人员统计表 12
建设工程复工重点人员统计表 13
建筑工地人员（包括建设、施工、监理等单位人员）信息登记表
工程名称
计划复工时间
序号
参建单位名称
人员姓名
性别
身份证号码
家庭住址
联系方式
岗位或工种
春节期间是否外出
是否接触过新型冠状病毒感染肺炎确诊或疑似病例
是否有发热、乏力、干咳等症状
备注
建筑工地人员每日体温检测记录表
工程名称
参建单位名称
检测日期
年 月 日
序号
姓名
性别
岗位或工种
上午检测时间
下午检测时间
体温（℃）
检测人
记录人
体温（℃）
检测人
记录人
参建单位项目负责人签字：
建筑工地节后复工自查表
工程名称
建设单位
施工单位
项目经理
监理单位
项目总监
序号
检查项目
检查内容
检查情况
1
安全基础管理
是否建立安全组织机构，按规定配备专职安全管理人员
项目经理，项目总监，专职安全人员是否到岗；
是否编制安全资金投入计划
特殊作业人员是否持有效证件上岗操作，上岗前是否经安全教育并教育合格；
是否进行复工检查；
2
三级教育
新招员工三级教育培训情况；
换岗员工岗前培训情况；
3
起重机械
起重机械基础、附着装置、安全保险装置检查情况；
起重机械季节性维护保养情况；
4
深基坑
基坑支护等安全状况及排水情况；施工对毗邻建筑物及管线安全有无影响，包括基坑支护变形监测记录、基坑周边环境沉降观察记录、基坑积水情况等；
5
模板工程
模板支撑体系搭设情况；
模板工程是否检查验收情况；
6
脚手架
脚手架、卸料平台安全使用和验收合格手续，重点包括落地式脚手架安全情况，悬挑式脚手架悬挑梁、锚固端情况；附着式升降脚手架安全装置情况；
连墙件设置情况，架体间隔离措施情况；
高处作业吊篮挑梁锚固、配重情况；
7
临时用电
外电线路防护、场内架空线路检查情况；
总箱、分箱、开关箱检查情况；
漏电保护器是否失灵；
生活用电情况；
8
安全防护设施
安全带、帽、网检查情况；
临边、洞口防护设施检查情况；
安全通道防护棚搭设情况
9
消防安全
消防安全管理制度制定及落实情况；
易燃易爆物管理情况；
重点部位、区域防火情况；
办公区和生活区防火情况；
消防灭火器材布置情况；
10
市政工程
封闭施工情况；
扬尘污染防治措施落实情况；
临时用电安全情况；
车辆、行人临时通行安全技术措施；
设备、设施检查验收情况；
11
文明施工
围墙（围挡）公益广告设置情况；
生活区、办公区卫生情况；
12
防高处坠落专项治理
高处作业安全技术措施编制情况；
安全带、帽、网等使用情况：
临边、洞口、通道口等防护情况；
操作平台、悬挑平台使用情况；
安全培训教育、交底、验收情况；
监理单位：
总监签字：
盖章：
施工单位：
项目经理签字：
盖章：
建设项目员工健康情况申报卡
您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您近期的健康状况，非常感谢！
姓名 性别 年龄 联系电话
在蓉居住地址： 区(市)县 街道（镇） 社区 （具体门牌号）
所在项目名称：
所在公司名称：
1.过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。
□发热（≥37.3℃） □咳嗽 □嗓子痛（咽痛 ）□胸闷
□呼吸困难 □恶心呕吐 □腹泻 □其他症状
□无上述症状
2.是否是湖北返XX人员？
□是 □否
3.过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？
□是 □否
4.过去14天内是否有过湖北或其他有本地病例持续传播地区的旅居史？
□是 □否 若选择“是”，返蓉时间： 月 日
5.过去 14 天内是否与湖北等地区人员有接触史？
□是 □否 若选择“是”，最后接触时间： 月 日
我已阅读本申报卡所列事项，并确认以上申报内容准确真实。
签名： 日期：
建设工程疫情防控复工申请表
工程名称
施工单位
项目经理
电话
建设单位
现场负责人
电话
监理单位
项目总监
电话
项目
自检
情况
具备复工的条件
o成立项目经理负责的疫情防控机构，设立专人专岗。
o现场按要求设置单独的隔离观察宿舍，用于需临时隔离观察的人员集中单间生活居住。
o防疫物品充足到位，项目准备足够的口罩、测温计、消毒液等卫生防疫用品（口罩、消毒液等储备不少于一周用量）。
o已排查开工储备人员两周内往来史、接触史。
o按要求对建设工地实行封闭式管理。房屋建筑和市政基础设施工程，以项目为单位，施工总包企业牵头落实实名制管理，在市住建局“智慧工地”平台中及时填报项目劳务分包企业信息，真实采集和录入全部
进场人员的姓名、身份证号、工种、班组、籍贯、住址等实名信息。
经自查我项目已经落实疫情防控工作。
检查人员： （项目部公章）项目经理：
年 月 日
施工
单位
复查
意见
检查人员： （单位公章）主管领导：
年 月 日
监理
建设
单位
复检
意见
o基本符合疫情防控条件，具备复工条件。
o存在防控隐患，责令限期整改，整改时限至。
o限期整改已合格，具备复工条件。
监理建设单位复检意见
检查人员： （单位公章）项目总监：
检查人员：（单位公章）建设单位项目代表：
年 月 日
监督
部门
（机构）
复检
意见
检查人员：（单位公章）
年 月 日
备注：根据检查情况，在相应的选项前方框内选“ü”。
本表一式两份，施工企业和监督机构各存一份。
建设工程疫情防控工作统计表
填报单位（行业主管部门）： 填报人员： 联系电话： 时间： 年 月 日
序号
工程名称
工程类型
施工单位
复工时间/
计划复工时间
复工人数
复工人员排查情况
异常人员及采取措施情况
行业主管部门督导情况（次）
两周内有湖北往来史人数
两周内与湖北地区人员接触人数
两周内从湖北之外地区回蓉人数
与新型冠状病毒感染的肺炎病例接触人数
有发烧咳嗽等症状人数
隔离观察人数
疑似病例人数
确诊人数
1
2
3
4
5
6
7
8
9
备注：1.复工项目和计划复工项目填报； 2.此表由复工项目和计划复工项目填写报行业主管部门汇总，行业主管部门于每日 17:00 前汇总报市住建局质安处，电话：XXXXXXXXXXXXXXXXX
建设工程疫情检测异常人员统计表
填报单位（行业主管部门）： 填报人员： 联系电话： 时间： 年 月 日
序号
工程名称
施工单位
姓名
性别
年龄
联系电话
症状
处置情况
处置结果
隔离观察（是或否）
送医就诊（是或否）
疑似（是或否）
确诊（是或否）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
注：1.症状填写咳嗽、发烧等； 2.此表由复工项目和计划复工项目填写报行业主管部门汇总；行业主管部门于每日 17:00 前汇总报市住建局质安处(同时抄送当地社区)，电话：xxxxxxxxxx
建设工程复工重点人员统计表
填报单位（行业主管部门）： 填报人员： 联系电话： 时间： 年 月 日
序号
工程名称
施工单位
姓名
性别
年龄
联系电话
两周内是否有湖北往来史（是或否）
两周内是否有与湖北地区人员接触（是或否）
两周内是否两周内是否从湖北之外地区回蓉
是否与新型冠状病毒感染的肺炎病例接触（是或否）
目前身体状况
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
备注：1.目前身体状态填写健康、咳嗽、发烧、疑似、确诊； 2.此表由复工项目和计划复工项目填写报行业主管部门汇总；行业主管部门于每日 17:00 前汇总报市住建局质安处(同时抄送当地社区)，电话：xxxxxxxxxx
