凌静 常雪娟 余宏财 卢卓耀 万文娟
摘要：目的：总结一例危重型新型冠状病毒肺炎合并慢性阻塞性肺气肿患者诊疗过程的护理经验。方法：选取2020年1月18日至3月18日武汉市某定点医院感染病区收治一例危重型新型冠状病毒肺炎合并慢性阻塞性肺气肿患者，对其采取早期心理和呼吸干预护理，严密观察患者的生命体征，高流量加温湿化仪氧疗，综合运用中西医结合治疗，营养支持等有针对性的评估和护理方法。结果：经过针对性的治疗和精心护理，改善患者的呼吸功能、躯体功能以及心理功能，加速患者康复，提高其生活质量。结论：通过高流量的氧疗，做好病情观察，心理护理，用药护理，饮食护理及早期的呼吸康复锻炼等护理措施，使得危重型新型冠状病毒肺炎合并慢性阻塞性肺气肿患者治疗效果显著。
关键词：新型冠状病毒肺炎;慢性阻塞性肺气肿;护理;疗效
新型冠状病毒肺炎（COVID-19，简称新冠肺炎）[1]，是一种乙类急性呼吸道传染病，可通过飞沫、接触、高浓度气溶胶进行人与人之间传播，按甲类传染病管理。主要侵犯肺部，使肺泡壁陷肺部变实，失去换气功能，还可引起其他器官的损伤，严重威胁患者的生命。本文笔者针对一例危重型新型冠状病毒肺炎合并慢性阻塞性肺气肿患者的护理过程进行经验总结。现报道如下：
1.病史资料
患者，男，68岁，已婚，文化程度：小学，退休工人，因“反复咳嗽10余年，再发加重伴发热5天”于2020年1月18日入院。患者是位重症慢性阻塞性肺气肿患者，稳定期吸入舒利迭，思丽华，平素步行100米左右即感喘气。既往有高血压病史。入院后予抗真菌感染，抗病毒、护胃、利尿等对症支持治疗，病情反复，效果不佳。辅助检查：2020-01-31，14：25：59，单次多层CT平扫部心脏，诊断意见：1双肺多发片状感染病灶（新出现） 2、新病毒核检测：2020-02-4（可疑）;2020-02-6（阳性）;2020-02-9（阴性）;2020-02-14（阳性）;2020-02-18（阳性）。2020-2-21由呼吸科重症监护室转入感染科十三病区。查体：浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音低，可闻及少许湿啰音及哮鸣音，双下肢无水肿。辅助检查：全血细胞计数+五分类2020-02-22：（红细胞：2.09*10～12/L，血红蛋白：67g/L，红细胞压积：19.7%，血小板总数：95*10～9/L，淋巴细胞百分比：18.4%，单核细胞百分比：17.3%，淋巴细胞绝对值：0.66*10～9/L，单核细胞绝对值：0.62*10～9/L） 肾功能（3项）2020-02-22：（总二氧化碳：29.5mol/L） 肝功能（9项）2020-02-22：（血清总蛋自：58.5g/L，血清白蛋白：24.8g/L，白/球比值：0.74） 血清B型利钠肽（BNP）测定化学发光法（急查）2020-02-22：（B型钠尿肽：102.70ng/L） 心肌标志物急查2020-02-22：（高敏肌钙蛋白-I：0.166ug/L）。初步诊断：1.新型冠状病毒肺炎 2.肺源性心脏病心力衰竭？ 3.支气管扩张伴感染 4.高血压病3级（极高危） 5.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染 6.呼吸衰竭 诊断依据：1）单次多层CT平扫部心脏，2020-01-31，14：25：59，诊断意见：1、双肺多发片状感染病灶（新出现），双肺肺中、上叶、及双肺下叶片状磨玻璃样影，密度均匀，边缘模糊; 2、双肺性支气管炎，肺气肿，双肺慢性炎性病变或纤维灶大致同前，建议结合临床随诊复查;3、双肺结节及小结片影大到同前，建议观察;4、纵隔淋巴结影稍增大，部分稍大;5、心影不大，主动脉钙化大致同前;6、肝脏及双肾低密度影，右侧肾上腺区结节影，建议进一步检查。2、新病毒核检测：2020-02～4（可疑）;2020-02-6（阳性）;2020-02-9（阴性）;2020-02-14（阳性）;2020-02-18（阳性）;2020-03-14 2019-nCoVIgG抗体 （阳性）。治疗方案：予抗真菌感染，抗病毒、护胃、利尿、中西医结合等对症支持治疗。患者为老年病人，既往有COPD病史，肺功能差，并合并新冠肺炎、肺真菌感染，患者活动后气促明显，间有咳嗽，无发热，呼吸20～25次/分，HR120次/分，指脉氧饱和度波动在89-98%之间，APACH II评分14分，SOFA评分0分，治疗上予盐酸阿比多尔，磷酸氯哇，连花清瘟胶囊抗病毒、伏立康唑抗真菌、高流量加温湿化仪氧疗，中医以滋阴清热，益气润肺，加强白蛋白及肠内营养等对症治疗，密切予患者监测生命体征，定期复查血气分析、床边胸片等检查，记24小时出入量，观察病情变化。在住院期间检查发现，患者病毒核酸转阴时间比较长，目前还不排除假阴性的可能，但多次查血细胞分析提示淋巴细胞降低无好转，复查胸部CT肺部病灶吸收不理想，于3月14日上午征得患者理解并同意，予患者行支气镜肺泡灌洗术，充分引流气道分泌物，改善通气功能。在治疗期间，予患者采取早期心理和呼吸康复干预，改善患者的呼吸功能、躯体功能以及心理功能，加速患者的康复，效果显著。武汉疫情好转，响应国家要求，援助医疗队撤离，3月18日患者转至定点医院行进一步治疗。
2.护理方法
2.1 经鼻高流量加温湿化吸氧（HFNC） 患者为老年病人，有COPD病史，病程长，并合并新冠肺炎、肺真菌感染，转入我科前有使用无创呼吸机铺助通气，肺功能差，故加强呼吸支持治疗[2]。根据新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）危重型治疗原则，予患者行经鼻高流量加温湿化吸氧（heated humidified high flow nasal cannulaoxygen therapy， HFNC），设定温度34℃，流速50L/min，氧浓度40%，密切观察患者气促改善情况，持续监测生命體征，定时复查血气分析。根据患者病情和血气结果及时动态调整HFNC参数。新型冠状病毒传染性强，故患者使用物品（管路和鼻导管）为一次性，专人专用，污染时及时更换。为降低医护人员感染的风险，及减少工作量，采用自动注入灭菌蒸馏水的湿化罐。经过治疗，患者的氧合情况得到了明显的改善，达到氧合目标，指脉氧饱和度（SPO2）在92%～99%，并且患者的自我感觉舒适，不影响进食和交流，依从性高，能长时间使用[3]。
2.2 加强心理护理 患者长期患有COPD疾病，多次住院治疗。自2019年12月以来，新型冠状病毒肺炎疫情大爆发，夫妻双双感染住院，尤其是患者基础病多，出现了呼吸衰竭，迅速进展为新冠肺炎危重型，且目前暂无特效药治疗。由于疾病具有传染性，不允许家属进行探视;住院坏境陌生;医护人员身穿厚厚的防护用品，只能看见眼睛和听到声音;对疾病的了解不足等，使患者感到恐惧，情绪低落，夜间常常不能入睡。用国际通用的医院焦虑抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale， HADS） 進行心理疾病程度的问卷调查，评分15分，说明患者有严重的焦虑和抑郁情绪[4]。针对患者的情况制定了相应的护理措施：①环境介绍，做好卫生环境的护理;②通过叙事护理的方法，真诚主动关爱患者，认真听倾听患者的故事，并对患者的遭遇表示理解和同情，同时引导患者向积极方面想问题，消除负面情绪，消除患者对医护人员不信任心理;③详细讲解疾病的相关知识，提高患者治疗依从性，并教会患者如何做好自我和他人的保护措施（如：正确佩戴口罩和咳嗽礼仪）;和他人的防护措施;④每天多与患者进行沟通，及时了解和解决患者心中的顾虑，教会患者放松心理和身体的技巧;⑤通过成功救治案例的讲解，帮助患者树立战胜病魔的信心;⑥利用通讯工具与患者的家属取得联系，使患者感受家庭的温暖。
2.3病情观察 患者病情危重，持续予心电监护监测，观察患者生命征，睡眠，饮食，大小便情况，尤其密切关注呼吸、血氧饱和度、体温的变化，记录24小时出入量。并做好保护性隔离护理。患者病情发生变化时，及时报告医生。患者日常生活活动能力评定（Barthel）分数：35分，故要加强其生活方面护理，防止并发症的发生。
2.4用药护理 患者采用中西医结合手段治疗新冠肺炎：①用药前予患者交代用药的注意事项和不良反应;②用药期间严格按规程按时按量服药，注意药物的配伍禁忌，严格执行无菌操作技术;③用药后密切观察药物的副作用及患者精神心理状况，并定期复查血常规、电解质、心电图等相关检查。
2.5营养支持 营养支持治疗将有助于改善新冠肺炎（危重型）患者的营养状态和呼吸肌功能，提高免疫力。通过营养风险筛查工具对患者进行营养评估，首选肠内营养，并制定营养计划，充分满足患者能量、蛋白质、脂肪、电解质等的需求，并监测血糖的变化[5]。中医以滋阴清热，益气润肺等对症治疗。
2.6安全转运 针对新冠肺炎传染强，患者病情严重，病毒核酸转移时间比较长（不排除假阴性的可能），为获得最准确的病原学证据以及对后续的治疗。2020年 3月14号护送患者转至呼吸科门诊17楼行肺泡灌洗术。①转运前的准备 启用《危重症患者转运评估单》，告知患者转运过程的风险及注意事项，并获得患者的同意;提前电话通知相关科室做好准备工作，保证各个环节无缝的衔接;根据患者的病情备好应急的物品、药品以及仪器工作;挑选接受过专业训练，具备有重症患者转运能力的医务人员担任此工作[6]。②转运过程 医护人员严格做好个人的防护措施，密切观察患者的生命体征，以及关注患者的心理状况;妥善固定并加强各管道的护理。③转运后 严格遵守传染病的相关法规及原则，做好消毒工作。
2.7早期康复护理 大量的研究证明早期的呼吸康复训练护理[7]，能够改善呼吸功能，促进病情的康复，缩短治疗时间，提高其生活质量。评估患者病情，予患者制定相应的呼吸康复训练：①腹式呼吸法联合缩唇呼吸：患者半坐卧位，身体处于放松状态，双手分别放于胸骨底部和上胸部，吸气时用鼻缓慢吸入，同时闭嘴，呼气时撅嘴呼出，吸呼时间比为1：2，可做短暂停顿。②踝泵运动：患者长期卧床，为预防下肢静脉栓塞等并发症的发生。评估患者的耐受能力，指导患者每日进行1～2次，每次10～20组的踝泵运动。
3.小结
目前，新型冠状病毒在全球大范围快速肆虐，暂未有特效药，故护理方法和手段对患者的康复尤其重要。本文通过一例危重型新型冠状病毒肺炎合并慢性阻塞性肺气肿患者采取有效的护理措施：高流量的氧疗，做好病情观察，心理护理，用药护理，饮食护理及早期的呼吸康复锻炼等护理措施，促进患者病情的恢复，提高其生活质量，效果显著。
参考文献：
[1]Zhao RS， Yang YH， Yang L， et al. New Coronavirus Infection：
Expert Consensus on Guidance and Prevention Strategies for Hospital Pharmacists and the Pharmacy Workforce [J]. Chin Pharm J （中国药学杂志）， 2020， 55（4）：268-277.
[2]刘慧梅，徐世林.经鼻高流量加温湿化吸氧与无创机械通气在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用[J].海军医学杂志，2020，41（01）：103-105.
[3]倪忠，秦浩，李洁，王启星，王俊，景国强，徐亮，代冰，王胜昱，葛慧青，夏金根，刘凯，何国军，陈荣璋，方毅敏，梁宗安，陈荣昌，张伟，罗凤鸣.新型冠状病毒肺炎患者经鼻高流量氧疗使用管理专家共识[J/OL].中国呼吸与危重监护杂志：1-7[2020-03-28].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/51.1631.r.20200218.1536.002.html.
[4]孙洪芬，黄丽君，牟金香，何慧，李萍.医院焦虑抑郁量表对慢性阻塞性肺疾病患者焦虑抑郁情绪筛查价值的研究[J].天津护理，2019，27（01）：56
[5]李潇潇，刘芳，葛庆岗，赵彬，于康，张昕怡，李超，史录文，赵荣生.急性呼吸系统疾病营养支持疗法指南的系统评价[J/OL].中国药学杂志：1-17[2020-03-29].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2162.r.20200324.0957.002.html.
[6]中华医学会重症医学分会. 《中国重症患者转运指南（2010）》（草案）[J]. 中华危重病急救医学， 22（6）：328-330.
[7]丘淑环，苏嘉怡，杨金.呼吸康复训练护理对COPD患者肺功能及生活质量的影响[J].医学理论与实践，2019，32（13）：2124-2126.
作者简介：凌静，1984-08-29，女，汉族，广东省化州市，本科，主管护师，新冠肺炎专题
（佛山市第二人民医院 广东佛山 528000）
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