葛杨玲 孙巧丹 黄梦迪 冯青青 张胜
[摘要] 目的 探討体外循环心脏术后高乳酸血症预后的影响因素。
方法 选择2017年10月至2020年10月在我院行体外循环心脏术患者53例的临床资料进行回顾性分析。根据预后分为存活组32例与死亡组21例。统计患者一般资料、临床资料，单因素及多因素分析体外循环心脏术后高乳酸血症患者预后的影响因素。
结果 （1）单因素分析结果显示，死亡组术后24 h乳酸峰值显著高于存活组，手术时间、体外循环时间显著长于存活组，术后24 h尿量显著少于存活组，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级患者存活率显著高于Ⅳ～Ⅴ级的患者，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）多因素分析结果显示，患者术后24 h乳酸峰值、ASA分级、术前心功能分级是体外循环心脏术后高乳酸血症患者死亡的独立危险因素（OR=9.328、5.995、7.057，P<0.05），而术后24 h尿量≥1500 mL是保护因素（OR=0.107，P<0.05）。结论 体外循环心脏术后高乳酸血症患者死亡率增加，而术后的乳酸水平、术前ASA分级、心功能分级是患者不良预后的独立危险因素，术后24 h尿量是保护因素。
[关键词] 体外循环心脏术;高乳酸血症;ASA分级;心功能分级;24 h尿量
[中图分类号] R654.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）34-0085-04
[Abstract] Objective To investigate the factors influencing the prognosis of hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Methods The clinical data of 53 patients who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass in our hospital from October 2017 to October 2020 were retrospectively analyzed. According to prognosis， they were divided into the survival group （n=32） and the death group （n=21）. The general data and clinical data were statistically analyzed. The prognostic factors of patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass were analyzed by univariate and multivariate analysis. Results （1） Univariate analysis showed that the peak value of lactate at 24 hours after operation in the death group was significantly higher than that in the survival group， the operation time and cardiopulmonary bypass time were significantly longer than those in the survival group， the urine volume at 24 hours after operation was significantly less than that in the survival group， and the survival rate of ASA grade Ⅱ-Ⅲ patients was significantly higher than that of Ⅳ-Ⅴ patients， and the differences were statistically significant （P<0.05）. （2）The results of multivariate analysis showed that peak lactate at 24 hours after surgery， ASA classification， and preoperative cardiac functional classification were independent risk factors for death in patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass （OR=9.328， 5.995， 7.057， P<0.05）， while urine volume ≥1500 mL at 24 hours after surgery was a protective factor （OR=0.107， P<0.05）. Conclusion The mortality of patients with hyperlactatemia after cardiac surgery with cardiopulmonary bypass is increased. The postoperative lactate level， preoperative ASA classification and cardiac functional classification are independent risk factors for poor prognosis， and postoperative 24 h urine volume is a protective factor.
[Key words] Cardiopulmonary bypass cardiac surgery; Hyperlactatemia; ASA classification; Cardiac functional classification; 24 h urine volume
体外循环心脏是将人体内的静脉血经导管引出至体外，经过氧合后使静脉血转变为动脉血，然后再经导管将其输入到人体的循环系统内，完成血液循环。体外循环是一个非生理状态，对机体构成异常刺激，激发机体释放大量的炎症因子，导致心脏损伤、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等，其中术后出现高乳酸血症是常见的并发症之一。乳酸是一种羧酸，正常情况下不会异常升高，当组织缺氧时导致乳酸升高。有研究显示，体外循环心脏术后高乳酸血症可增加患者的死亡率，而引起高乳酸血症的因素包括急诊手术、高血糖、低血压、体外循环时间等[1]。纠正这些高危因素，预防高乳酸血症的发生可降低早期死亡率。本研究分析体外循环心脏术后高乳酸血症预后的影响因素，以期为临床提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2017年10月至2020年10月在我院行体外循环心脏术患者53例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准[1]：①年龄≥18周岁，<80周岁;②ASAⅡ～Ⅳ级;③所有患者均行体外循环下心脏手术;④手术由同一组外科医生进行，体外循环由同一体外循环医师实施，麻醉为同一麻醉师实施。排除标准[1]：①术前即因急性感染等其他原因导致高乳酸血症;②临床资料不完整者。将53例患者根据预后分为存活组32例与死亡组21例。
1.2 方法
收集患者一般资料及临床资料。一般资料包括性别、年龄（≤40岁，>40岁）。临床资料包括原发疾病（风湿性心脏病、先天性心脏病等），手术类型（单瓣膜置换术、双瓣膜置换术、房间隔缺损、室间隔缺损等），术后24 h乳酸峰值，ASA分级，术前心功能分级（1～2级、3～4级），手术时间，体外循环时间，术后24 h尿量。血乳酸采用便携式临床血气分析仪监测。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistics回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 体外循环心脏术后高乳酸血症预后的影响因素单因素分析
单因素分析结果显示，死亡组术后24 h乳酸峰值明显高于存活组，手术时间、体外循环时间显著长于存活组，术后24 h尿量明显少于存活组，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级患者存活率明显高于Ⅳ～Ⅴ级者，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 多因素分析结果
将患者的预后作为因变量，单因素分析有统计学意义的项目作为自变量进行赋值。见表2。多因素分析结果显示，患者术后24 h乳酸峰值、ASA分级、术前心功能分级是体外循环心脏术后高乳酸血症患者死亡的独立危险因素（OR=9.328、5.995、7.057，P<0.05），而术后24 h尿量≥1500 mL是保护因素（OR=0.107，P<0.05）。见表3。
3 讨论
体外循环是一种特殊装置替代人的心脏及肺脏的功能，进行血液循环及气体交换，将充分氧合过的血液切实输送到循环停止或灌注不足的组织器官，以确保为受累组织和器官供给足够的能量[2-3]。体外循环的使用安全时限为3 h。膜式氧合其具有良好的气体交换能力，对血液的损害小，可减少栓塞的发生。体外循环心脏手术后乳酸水平升高是影响患者预后的重要因素之一[4-6]。乳酸是一种羧酸，在发酵过程中乳酸脱氢酶将丙酮酸转换为左旋乳酸。在一般的新陈代谢和运动中乳酸不断产生，但其浓度一般不会上升。只有在乳酸产生过程加快，乳酸无法及时运走时其浓度才会提高。乳酸运输速度受到一系列因素影响，其中包括单羧基转运体、乳酸脱氢酶的浓度和异构体形式、组织的氧化能力。一般来说，当组织的能量无法通过有氧呼吸得以满足，组织无法获得足够的氧，或者无法足够快地处理氧的情况下乳酸的浓度会上升。在这种情况下丙酮酸脱氢酶无法及时将丙酮酸转换为乙酰辅酶A，丙酮酸开始堆积。乳酸脱氢酶不能将丙酮酸还原为乳酸，糖酵解过程和三磷酸腺苷的合成会受到抑制。
造成乳酸增高的原因主要有丙酮酸本身产生增多，或者丙酮酸本身产生没有增多，但进入线粒体进行三羧酸循环的下降，另外NADPH+产生增加[7-8]。临床上乳酸水平升高大多是因进入线粒体进行三羧酸循环的丙酮酸下降造成。组织缺氧导致丙酮酸的三羧酸循环受阻，线粒体内丙酮酸的利用下降，胞浆中丙酮酸转化成的乳酸增加[9-10]。基于乳酸增高是否與组织缺氧有关，高乳酸血症分为组织缺氧型与非组织缺氧型。组织缺氧型常见于缺氧性肌肉活动、组织低灌注、组织氧传送减少[11-12]。非组织缺氧型多见于疾病、药物、酶的缺陷。体外循环心脏术后的高乳酸血症与组织缺氧有关。动脉血乳酸水平监测能及时了解组织缺氧、组织内部氧供的关系，因此，在临床上体外循环心脏手术期间以术后乳酸监测为重要的指标，能有效反映心脏功能与机体氧供需之间的状态[13-14]。体外循环心脏手术在低温下进行，术后体温逐渐恢复至正常，低灌注的窗口开放，释放大量的乳酸进入体循环，随着循环改善，氧供充足，乳酸清除增加，血乳酸逐渐恢复[15-16]。但部分患者因多种原因，术后动脉血乳酸持续较高水平。乳酸过多将使呈弱碱性的体液呈酸性，影响细胞顺利吸收营养和氧气，削弱细胞的正常功能，最终导致不良预后[17-18]。王琼[19]研究结果显示，在体外循环心脏手术患者中，存活患者术后0 h、8 h、1 d、2 d的动脉血乳酸水平显著低于死亡组，术后2 d发生并发症的患者动脉血乳酸水平显著高于未发生并发症者，认为动脉血乳酸可以较为准确地评估术后病情变化，对手术风险进行预测。翟少峰等[20]研究显示，心脏手术患者术后连续监测血乳酸水平可有效评估患者的预后，动脉血乳酸较高的患者术后病情不稳定。本研究结果显示，死亡组患者的术后4 h乳酸峰值水平显著高于存活组，多因素分析结果也显示，患者的乳酸水平是影响预后的独立危险因素。以上研究表明，对于术后高乳酸血症的患者来说，乳酸水平越高，患者预后也会越差。患者术前ASA分级是影响预后的独立影响因素。ASA分级标准，指的是美国麻醉医师协会（ASA）于麻醉前根据患者体质状况及对手术危险性进行分级，级别越高，患者整体体质状况越差，麻醉耐受性越差，围手术期死亡率越高。术前心功能分级是患者预后的独立影响因素。心功能分级是一种评估心功能受损程度的临床方法，心脏疾病患者按心功能状况分级可以大体上反映病情严重程度，术前心功能分级越高表示患者术后预后越差。手术时间、体外循环时间在单因素分析中存在差异，但在多因素分析中这两个因素均被排除。术后24 h尿量是患者预后的保护因素，存活患者术后24 h尿量明显多于死亡患者。24 h尿量反映术中、术后患者的肾功能受损情况，尿量减少，提示患者肾功能损害严重，预后更差，与王佳男[1]的研究结果相似。
综上所述，体外循环心脏术后高乳酸血症患者死亡率增加，而术后的乳酸水平、术前ASA分级、心功能分级是患者不良预后的独立危险因素，术后24 h尿量是保护因素。
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（收稿日期：2021-02-03）
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