路占忠 刘进子 陈琛 段皓云 付素兰
【摘 要】目的：分析石家莊地区强直性脊柱炎中医证型分布特点及病情活动情况。方法：选取石家庄市第三医院风湿免疫科门诊及住院强直性脊柱炎患者，采集病史及相关信息，辨证为肾虚督寒证、肾虚湿热证、瘀血阻络证、邪痹肢节证、邪及肝肺证、邪郁化热证。分析中医证候分布及家族史、潮湿环境接触情况、Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）、红细胞沉降率（ESR）、超敏C反应蛋白
（hs-CRP）、D-二聚体（DD）等疾病活动指标情况。结果：共收集符合标准的强直性脊柱炎患者122例，证候分布情况肾虚督寒证比例最高（39.34%），其他依次为瘀血阻络证（23.77%），肾虚湿热证（13.11%），邪郁化热证（10.66%），邪痹肢节证（8.20%），邪及肝肺证（4.92%）。不同证型患者的年龄、病程、BASDAI、ESR、hs-CRP、DD比较，差异均有统计学意义（P < 0.01），肾虚督寒证多指标升高明显。结论：肾虚督寒证病情活动明显，且为石家庄地区强直性脊柱炎分布的主要证型，可能为临床诊治的主要标靶证型。
【关键词】 强直性脊柱炎;证型分布;病情活动度;石家庄地区
Study on Syndrome Type Distribution and Disease Activity of Ankylosing Spondylitis in Shijiazhuang Area
LU Zhan-zhong，LIU Jin-zi，CHEN Chen，DUAN Hao-yun，FU Su-lan
【ABSTRACT】Objective：To analyze the distribution characteristics of TCM Syndrome Type distribution and disease activity of ankylosing spondylitis in Shijiazhuang area.Methods：Patients with ankylosing spondylitis were recruited from the Department of Rheumatology and Immunology of Shijiazhuang Third Hospital，and their medical history and related information were collected.The syndrome differentiation results were as follows：kidney deficiency and Dumai coldness syndrome，kidney deficiency and damp heat syndrome，blood stasis blocking collaterals syndrome，pathogenic bi in limb joint syndrome，pathogens invading liver and lung syndrome，and pathogenic constraint transforming into heat syndrome.The distribution of TCM syndromes，family history，wet environment exposure，Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index（BASDAI），erythrocyte sedimentation rate（ESR），high sensitivity C-reactive protein（hs-CRP），D-Dimer（DD）and other disease activity indicators were analyzed.Results：A total of 122 patients with ankylosing spondylitis were collected.The highest proportion of syndrome distribution was kidney deficiency and Dumai coldness syndrome（39.34%），followed by blood stasis blocking collaterals syndrome（23.77%），kidney deficiency and damp heat syndrome（13.11%），pathogenic constraint transforming into heat syndrome（10.66%），pathogenic bi in limb joint syndrome（8.20%），pathogens invading liver and lung syndrome（4.92%）.There were significant differences in age，course of disease，BASDAI，ESR，hs-CRP and DD among patients with different syndrome types（P < 0.01）.Conclusion：The disease activity of kidney deficiency and Dumai coldness syndrome syndrome is obvious，and it is the main syndrome type of ankylosing spondylitis in Shijiazhuang area，which may be the main target syndrome type of clinical diagnosis and treatment.
【Keywords】 ankylosing spondylitis;syndrome type distribution;disease activity;Shijiazhuang area
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种常见风湿病[1]，其特征为肌腱、韧带附着点周围炎、异位骨化，多侵犯脊柱及骶髂、髋、膝、踝等关节，导致典型的炎性腰背痛，结构和功能损害，进而影响患者生活质量。目前，欧美国家发病率为0.2%～0.5%，男女之比为2∶1～9∶1[2]。
我国的流行病学数据约为0.3%，高峰年龄在15～30岁，男女之比为2∶1～3∶1，平均发病年龄男性大多早于女性[3]。中医药治疗AS有较好的疗效与安全性，具备良好的应用前景。本研究在中医辨证理论指导下，运用现代流行病学方法收集石家庄地区AS患者的病史查体数据，分析其中医证型分布情况，探讨相关证型与疾病活动度指标关系，以期为本地区AS的中医药诊疗临床研究奠定基础。
1 临床资料
1.1 研究对象 选取2017年1月至2019年5月在石家庄市第三医院风湿免疫科就诊的门诊及住院AS患者。
1.2 诊断标准 按照1984年美国风湿病学会（ACR）修订的AS纽约标准[4]。
1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准;②年龄16～62岁;③病史资料完备;④在当地生活满2年。
1.4 排除标准 ①临床资料缺损，伴随其他原因引起的中轴关节病者;②合并有其他系统严重疾病或慢性疾病者;③近期合并有感染、出血、肿瘤及手术者;④调查依从性差，不合作者。
2 方 法
2.1 研究方法 通过查阅权威文献和咨询相关专家，严谨设计制定调查表相关项目，形成数据详实的完整调查表，围绕问卷结构，对主要数据项目进行采集筛选。
风湿科临床医师对患者进行面对面的结构式询问，四诊合参，仔细辨证，并严格填写调查表，做出中医证候诊断。由于调查所获得的信息部分为参与患者的自身主观感受，当问卷涉及此类数据时，告知患者自行填写。实际调查时应用两种方法，最大程度保持调查结果的客观性及可信度。
2.2 中医辨证分型 证型的确定以《实用中医风湿病学》《中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分》为依据[5-6]，包括肾虚督寒证、肾虚湿热证、瘀血阻络证、邪痹肢节证、邪及肝肺证、邪郁化热证。辨证标准如下：
①肾虚督寒证。主证：颈项、腰、臀、胯僵痛，膝、腿痛或疲困，喜暖畏寒，得热痛减，俯仰困难，重者腰脊僵直，甚则后凸变形，坐卧行走机能受限。次证：男子阴囊寒凉，女子白带冷滑。舌苔薄白或白厚，脉多沉弦或沉弦细。
②肾虚湿热证。主证：颈项、腰、臀、胯酸痛僵直、沉重乏力，身热不扬，缠绵不解，心烦口苦，汗出黏腻，或口干不欲啜饮、脘闷纳呆、便溏黏滞、小便黄赤。次证：关节红肿灼热焮痛，屈伸活动不利。舌红，苔腻或黄腻或垢腻，脉沉滑、弦滑或弦细数。
③瘀血阻络证。主证：颈、项、腰、背僵痛，定处不移，转摇失能，夜间痛甚，肢体晨僵。次证：关节屈曲、变形。舌质暗或有瘀点或瘀斑，苔薄白或薄黄，脉弦涩。
④邪痹肢节证。主证：初起表现为髋、膝、踝、足跟、足趾及上肢肩、肘等关节及周围筋肉僵痛、肿胀、沉重，渐颈、项、腰脊僵直，伸展活动障碍，可累及下肢多部位，畏冷寒痛。次证：倦怠乏力，纳差等。舌淡红或黯，苔白，脉沉弦或沉细弦。
⑤邪及肝肺证。主证：颈项、腰、脊、背等处僵痛，屈伸受限，心中烦躁，易怒，胸锁、胸肋、脊肋等关节处肿痛，或伴胸闷、气短、咳嗽、痰多等，或伴腹股沟、臀部深处疼痛及坐骨结节周围痛。次证：双目干燥涩痛，可波及头部，双目白晴发红或赤丝缕缕，眵多搔痒。舌苔薄白或微黄，脉沉弦。
⑥邪郁化热证。主证：腰、骶、臀、胯困重僵痛，甚则侵及脊项，多喜寒凉，伴见口咽干燥、五心烦热、自汗盗汗、体热或午后低热，重者关节红肿热痛、不可屈伸。次证：纳呆倦怠，大便偏干，小便溲黄。舌红，苔薄黄或黄白相兼，少津，脉多沉弦细数，尺脉弱。
2.3 观察指标
2.3.1 一般项目 性别、年龄、病程、家族史、潮湿环境接触情况等。
2.3.2 专科疾病资料 症状、体征、Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）[7]。
2.3.3 实验室指标 红细胞沉降率（ESR，采用魏氏法）、超敏C反应蛋白（hs-CRP，采用速率散射免疫比浊法）、D-二聚体（DD，采用免疫比浊法）。
2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，方差齐时多组比较采用方差分析;不符合正态分布以中位数（四分位间距）[M（Q）]表示，采用秩和检验;计数资料采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 一般资料 共收集符合标准的调查表125份，3例因资料完整度欠佳退出，有效122例。其中男93例（76.23%），女29例（23.77%），男女比例约3.2∶1;年龄16～62岁，平均（31.83±10.70）岁;病程0.5～20年，平均（6.04±3.72）年;有明确家族史60例（49.18%），无明确家族史62例（50.82%）;有夏季闷热多雨时节打地铺、野外露宿、冲凉后1～3 d内诱发等潮湿环境诱因65例（53.28%），无明显此类诱因57例（46.72%）。
3.2 中医证候分布情况 肾虚督寒证比例最高，其他依次为瘀血阻络证、肾虚湿热证、邪郁化热证、邪痹肢节证、邪及肝肺证，不同证型分布比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。
3.3 各证型AS患者性别、家族史、潮湿环境接触情况比较 不同证型AS患者均以男性居多;家族史方面，肾虚督寒证最多，为56.25%，其他依次为邪郁化热证（53.85%）、肾虚湿热证（50.00%）、瘀血阻络证（44.83%）、邪痹肢节证（40.00%）、邪及肝肺证（16.67%）;潮湿环境接触情况方面，肾虚督寒证最多，为64.58%，其他依次为瘀血阻络证（51.72%）、邪及肝肺证（50.00%）、邪痹肢节证（40.00%）、邪郁化热证（30.77%）、肾虚湿热证（25.00%）。見表2。
3.4 各证型AS患者年龄、病程、BASDAI、ESR、hs-CRP、DD比较 不同证型AS患者的年龄、病程、BASDAI、ESR比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。在不同证型的两两比较中，肾虚督寒证、肾虚湿热证、邪痹肢节证与邪及肝肺证的年龄差异有统计学意义（P < 0.05），而邪郁化热证与邪及肝肺证更为显著（P < 0.01）。病程方面，肾虚督寒证、肾虚湿热证、瘀血阻络证、邪痹肢节证及邪郁化热证与邪及肝肺证比较，差异均有统计学意义（P < 0.01），肾虚督寒证、肾虚湿热证、邪痹肢节证、邪及肝肺证、邪郁化热证与瘀血阻络证比较，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。肾虚督寒证与邪及肝肺证、瘀血阻络证的BASDAI评分比较，差异有统计学意义（P < 0.01），肾虚湿热证、邪郁化热证与邪及肝肺证比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。肾虚督寒证、邪郁化热证与瘀血阻络证的ESR水平比较，差异有统计学意义（P < 0.01），与邪及肝肺证比较，差异有统计学意义（P < 0.05）;与肾虚湿热证比较，邪郁化热证、肾虚督寒证ESR水平差异有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）。
对hs-CRP、DD值进行统计学分析发现，各组差异均有统计学意义（P < 0.01）。随后的组间两两比较中，肾虚督寒证与邪及肝肺证hs-CRP水平差异有统计学意义（P < 0.01），DD差异有统计学意义（P < 0.01）;肾虚督寒证与肾虚湿热证DD差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
4 讨 论
AS多腰背弯曲僵直，中医学中“痹证”与之相应，又称“大偻”“竹节风”“肾痹”等。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“肾痹者善胀，以尻代踵，脊以代头。”描述了AS的发病特征。究其发病缘由乃内外因共同影响所致。如《诸病源候论·背偻候》曰：“若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”可見AS致病过程中风、寒、湿外邪等外在因素占有重要地位。接触冷水，所居住生活之处潮湿，处感风寒，劳作汗出当风，外邪侵袭经络，经气壅塞迟滞不通，气血凝滞，阳气运行不畅，肢体关节温煦机能失司，以致筋挛骨松发为本病[8]。
回顾分析相关文献，关于风湿病证型分布各地有所差异。如北京、广西、新疆地区的调查研究提示湿热证是类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的主要中医证型[9]，云南、广东、辽宁等地区则以寒湿证占多[10-12]，重庆地区多为寒热错杂证[13]。AS中证型的地域分布方面，广西地区湿热痹阻证占比32.30%，邪郁化热（19.47%）、瘀血阻络（12.39%）、肾阴亏虚（11.06%）亦不少见，致病因素中湿、热、瘀占比较大[14]。李坚等[15]通过对AS相关中医证候分型的文献进行总结，发现由多到少依次为湿热痹阻、寒湿痹阻、瘀血痹阻、肝肾不足、肝肾阴虚、肾阳亏虚、肾虚寒凝等证型。
石家庄位于太行山东麓，为温带季风气候[16]，秋冬燥寒，春及初夏风燥，民众大多防护得当;而长夏尤以伏天潮湿闷热，易于汗出当风。本研究发现，潮湿环境影响占比水平均较高，相当部分AS患者具有夏季闷热多雨时节打地铺、野外露宿、冲凉后1～3 d内诱发腰背僵痛等潮湿环境诱因（53.28%）。而有明确家族史者49.18%，提示先天禀赋及外邪侵袭在AS发病中发挥着重要作用。在AS防治中居所环境、生活习惯等的影响应当予以关注。本研究显示，在证型分布方面肾虚督寒证占比最高，为39.34%，瘀血阻络（23.77%）、肾虚湿热（13.11%）等证亦不少见，且秋冬季气温下降及阴雨天气易有病痛波动，而石家庄秋冬气温变化频繁剧烈，骤冷乍暖，推测与本地环境气候、经济条件、生活习惯等有关，与AS发病的中医认识大致相似。临床中本地区AS治疗在固本培元、通经活络基础上，佐以祛风利湿之法似取效更佳。
病情评测指标BASDAI在评估疗效及病情分期上应用广泛[7]。杜旭娜等[17]在关于BASDAI和改良的BASDAI（即mini-BASDAI）对无外周关节受累的AS病情活动度评价的应用价值研究中发现，作为AS疾病活动评价工具BASDAI最为有效，值得信任和应用。AS的诊断及病情评价中ESR、CRP指标当前有着较为广泛的应用[18-19]，与病情呈正相关。DD参与继发性纤溶，其含量变化体现了凝血V纤溶系统的活性，前期研究中发现凝血V纤溶系统异常可能存在于AS患者体内，DD或许促进了AS的发病进程[20]。本研究发现，肾虚督寒证、肾虚湿热证、瘀血阻络证及邪郁化热证BASDAI、ESR、hs-CRP、DD均有明显升高，而肾虚督寒证更为突出。提示该证型病情活动较为显著，且为分布的主要证型，可能成为本地区AS临床诊治的主要标靶证型。
既往流行病学调查文献报道，AS的发病在性别、年龄、病程等方面有所不同，同女性相比，男性在发病年龄、病程方面的数值均较小，而发病例数则显著增多[21-22]。本研究提示，AS肾虚督寒证、邪痹肢节证、邪及肝肺证、瘀血阻络证在性别、年龄、病程方面存在差异，其中肾虚湿热证、邪痹肢节证、邪郁化热证患者多年龄较小，邪及肝肺证、肾虚督寒证、瘀血阻络证年长者占多，邪及肝肺证尤为突出。究其原因，男性年轻患者可能先天禀赋不足，风寒湿刺激诱发本病;病程增长后致肾虚骨损、病久气血瘀滞，经络不畅;AS病程较长，诊治过程的延误，因自身健康知识的匮乏重视不够导致依从性不高，或环境的不良刺激，生活中经济、心理压力增大，以致形成肝郁气滞，邪及肝肺之证。石家庄地区经济发展不均，市区发达，而西部山区等地尚亟待发展，对AS相关知识了解较少，患者存在重视程度不够或悲观情绪。邪及肝肺证在年龄、病程方面数值较高，提示该证型随着患病时间的延长，伴随出现更多的心理影响及精神压力。因而，在临床中要特别注意疾病知识宣教，增强战胜疾病的信心。
本研究对地处华北平原的石家庄地区AS证型分布及疾病活动情况进行了初步探讨，尚存在单中心、样本量较少等不足，今后需进行多中心、大样本量分层研究，进一步深化对本地区AS发病特征的认识，以期为AS的辨证论治奠定坚实基础，从而提高诊治水平。
参考文献
[1] MAGREY M，RITCHLIN C.Measuring outcomes in ankylosing spondylitis：pearls and pitfalls[J].Curr Opin Rheumatol，2019，31（2）：109-117.
[2] BERGMAN M，LUNDHOLM A.Managing morbidity and treatment-related toxicity in patients with ankylosing spondylitis[J].Rheumatology （Oxford），2018，57（3）：419-428.
[3] 段振华，潘发明，梅杨，等.强直性脊柱炎患者445例流行特征分析[J].中国公共卫生，2011，27（3）：341-342.
[4] VAN DER LINDEN S，VALKENBURG HA，CATS A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis：a proposal for modification of the Nesw York criteria[J].Arthritis Rheum，1984，27（4）：361-368.
[5] 王承德，沈丕安，胡荫奇.实用中医风湿病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2009：693-705.
[6] 中华中医药学会.中医内科常见病诊疗指南西医疾病部分[M].北京：中国中医药出版社，2008：238-241.
[7] GARRETT S，JENKINSON T，KENNEDY LG，et al.A new approach to defining disease status in ankylosing spondylitis：the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index[J].J Rheumatol，1994，21（12）：2286-2291.
[8] 秦松林，陸华.基于肾虚湿热理论探析强直性脊柱炎的辨证论治[J].风湿病与关节炎，2019，8（7）：51-53，76.
[9] 姜泉，蒋红，曹炜，等.475例类风湿关节炎患者中医临床证候分析[J].中医杂志，2007，48（3）：253-255.
[10] 彭江云，狄朋桃，方春凤，等.云南地区类风湿关节炎中医证候学研究[J].中国中医药信息杂志，2012，19（7）：15-17.
[11]李文杰，黄闰月，晏菁遥，等.用因子分析法解析广东地区类风湿关节炎证候分型的特点[J].中华中医药学刊，2014，32（10）：2359-2362.
[12]邢丽丽，高明利.辽宁地区类风湿关节炎患者中医证候规律的回顾性研究[J].风湿病与关节炎，2013，2（7）：35-38.
[13] 李静，柏干苹，王勇，等.401例类风湿关节炎患者中医证候要素分析[J].第三军医大学学报，2009，31（21）：2103-2105.
[14] 陈延强.广西地区强直性脊柱炎中医证候分布的研究[J].现代中西医结合杂志，2011，20（28）：3511-3513.
[15] 李坚，李满意，娄玉钤.强直性脊柱炎中医证型分布规律研究[J].世界中西医结合杂志，2011，6（1）：6-7，10.
[16] 朱艺文，张福平，王虎威，等.石家庄地区大气降水氢氧同位素特征分析[J].山东农业科学，2017，5（12）：122-129.
[17] 杜旭娜，李晏，张胜利，等.比较BASDAI和mini-BASDAI对强直性脊柱炎病情的判断价值[J].军医进修学院学报，2012，33（6）：556-558.
[18] MORENO M，GRATAC?S J，TORRENTE-SEGARRA V，et al.Withdrawal of infliximab therapy in ankylosing spondylitis in persistent clinical remission，results from the REMINEA study[J].Arthritis Res Ther，2019，21（1）：88.
[19] BARALIAKOS X，SZUMSKI A，KOENIG AS，et al.The role of C-reactive protein as a predictor of treatment response in patients with ankylosing spondylitis[J].Semin Arthritis Rheum，2019，48（6）：997-1004.
[20] 张晓刚，李振彬，刘彦卿，等.类风湿关节炎心血管风险及中药有效成分对其干预的研究进展[J].风湿病与关节炎，2018，7（5）：73-76.
[21] 韩仁芳，陈梦雅，刘瑞，等.强直性脊柱炎2261例流行特征及功能状态现状分析[J].安徽医药，2017，21（1）：73-77.
[22] 易婷，王霞，王聃，等.111例川东北地区强直性脊柱炎患者流行病学特征及诊断延误分析[J].成都医学院学报，2018，13（4）：417-421.
收稿日期：2020-10-21;修回日期：2020-12-10
猜你喜欢 强直性脊柱炎 强直性脊柱炎心理护理和健康教育的临床应用研究中国典型病例大全(2020年8期)2020-11-16Orem自理理论护理对中西医结合治疗强直性脊柱炎的疗效研究医学信息(2020年11期)2020-07-17盘龙刺夹脊穴结合温针治疗强直性脊柱炎验案举隅中国民族民间医药·下半月(2020年2期)2020-04-09铺灸治疗强直性脊柱炎自身前后对照研究中国现代医生(2019年22期)2019-11-09基于数据挖掘的施杞治疗强直性脊柱炎用药规律研究中国中医药信息杂志(2019年5期)2019-07-01依那西普治疗后不同非生物制剂后续治疗强直性脊柱炎的临床效果和安全性分析健康必读·下旬刊(2019年1期)2019-01-07多层螺旋CT与MRI诊断强直性脊柱炎骶髂关节病变的对照研究健康必读·下旬刊(2018年4期)2018-06-04循证护理模式在强直性脊柱炎患者功能锻炼指导中的应用效果中西医结合心血管病电子杂志(2017年7期)2017-09-08干预性护理对23例强直性脊柱炎患者活动度的影响中国民族民间医药·下半月(2014年8期)2015-03-11对强直性脊柱炎患者的护理及健康教育云南中医中药杂志(2014年4期)2014-09-21
