结题报告表

　结题报告表 项目名称

　申请专业

　主要研究者

　申办单位

　组长单位

　研究用药/器材

　筛选人数

　入组人数

　完成人数

　退出/中止人数

　有无 SAE、非预期事件等？ 有请说明

　结果 （可另附页）

　说明研究过程中对受试者保护的情况（知情同意、受试者抱怨、隐私保密、弱势群体保护等）

　主要研究者签名

　 日期 审查记录 决定应采取何种措施：

　□ 同意结题

　□ 需要进一步采取保护受试者的措施 审查意见：

　 审查委员签名

　 日期

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