研究结题报告表

　研究结题报告表

　方案名称及版本号

　知情同意书版本号

　伦理审查编号

　EC 存档档案号

　研究组长单位

　本中心主要研究者 姓名

　科室

　电话

　电邮

　申办者及联系电话

　研究完成情况 筛选人数

　入选人数

　完成人数

　退出人数

　失访人数

　本中心 SAE 发生情况 (可另附页）

　研究结果（可另附页，并附研究总结报告）

　研究起止时间

　主要研究者签名

　日期 以下为伦理委员会使用

　伦理委员会受理人签名：

　 日期

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