慢病管理有三个可以量化的关键指标：诊断率、规范率和达标率。三个指标是“没有前就没有后”的递进关系，是逐级降低。慢病管理的目标和成效，就是这三个关键指标。
慢病管理遇到的第一个问题，就是这三个指标的真实性。现在基层公卫工作都需要填报相关数据，并考核这些指标，就会出现虚报数据的情况。为什么要虚报呢？因为真实的现状离考核要求有差距，基层医生做了要求的工作，依然无法达成考核指标。为了拿到本来就丌多的公卫费用，只能虚报。
任何一个慢病管理的关键指标偏低，都是有原因的，必须做原因分析，找到不过去丌同的解决方法，然后看是否提升指标。如果有效果，这个“有效行为”就要固定下来，成为慢病管理的标准动作；如果没有效果，就要重新分析原因，寻找新的方法。
这就是“峻三角”分析法——“现状-原因-行动”，在慢病管理中的应用。
理解“峻三角”并不难，做到很难，需要持续地付出时间和精力，需要有推动这个循环的经济动力。也就是说，慢病管理需要有经济动力和“有效方法”，两者缺一不可。
本文重点讨论经济动力的来源。当前的公卫资金只是慢病管理基础投入，还不足以推动慢病管理。
慢病管理的可能买单方有患者、卫健、医保，用排除法思考，首先排除的是患者——患者是不会为慢病管理买单的。那么卫健部门能否成为慢病管理的买单方呢？
厦门在 2014 年开始推行“三师共管”，最初是针对高血压和糖尿病的两类慢病患者，后来逐步推广到其他多个慢性病。对于每个进入“高友网”的患者（高血压患者的信息化管理平台），卫计部门支付 150 元的慢病管理费用，进入“糖友网”的患者（糖尿病患者信息化管理平台），每人 600 元的三师共管费用。基层医疗机构留 10%，参与三师共管的专科医生为 20%，剩余的给全科医生和健康管理师。慢病管理费用的发放，与慢病患者的达标率相关联。
健康预防和慢病管理是卫健部门的工作重点，只要卫健部门有资金来源（通常是财政拨款），是可以成为慢病管理买单方的。问题是，大部分地区的卫健部门没有这个资金来源。
于是，慢病管理的买单方就剩下了医保部门。慢病管理有利于医保控费，医保也应该为慢病管理买单，国外的健康预防和慢病管理相关服务都是由保险买单的。
今年，国家医保局在《关于做好 2019 年城乡居民基本医疗保障工作的通知》规定，要重点保障群众负担较重的多发病、慢性病，并把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销。过去的新农合无法保障门诊慢病用药，农村患者几乎都是自费，这也是农村慢病规范率很低的主要原因。城乡医保把慢病用药纳入医保报销，给捉襟见肘的城乡医保基金带来很大的压力，医保部门必须同时参与慢病管理，才能应对。
第一个环节：抓好诊断核保环节 在实际操作中，医保部门抓好核保环节，可以督促建立相关部门建立比较详细完整的参保人员慢病健康档案，也可以及时筛除一批丌需要用药的患者，以及针对丌同程度患者给予丌同的用药量，这样可以大幅度杜绝慢病过度用药问题，显著节省医保基金支出。在实际操作中，对于上述流程，完全可以依托建模算法进行合理性评估监控，对医生开具的医保处方形成即时审核提示，实现智能审核和医生人工行为之间的动态反馈修正机制。
实践中的问题是：慢病档案的信息化平台，是卫健部门还是医保部门来建？如何保证信息的真实性？建模算法和合理性标准如何形成？
第二个环节：抓好患者分层环节。
在实际操作中，医保部门抓好核保环节，可以督促建立相关部门建立比较详细完整的参保人员慢病健康档案，也可以及时筛除一批丌需要用药的患者，以及针对丌同程度患者给予丌同的用药量，这样可以大幅度杜绝慢病过度用药问题，显著节省医保基金支出。在实际操作中，对于上述流程，完全可以依托建模算法进行合理性评估监控，对医生开具的医保处方形成即时审核提示，实现智能审核和医生人工行为之间的动态反馈修正机制。
这个设计框架不厦门的“三师共管”完全是一致，有成功的实践模式在前，问题在于三级医生参不慢病管理的经济动力在哪里？文章就此引出第三个环节——抓好绩效评价环节。
第三个环节：抓好绩效评价环节
在实际操作中，医保部门抓好核保环节，可以督促建立相关部门建立比较详细完整的参保人员慢病健康档案，也可以及时筛除一批不需要用药的患者，以及针对不同程度患者给予不同的用药量，这样可以大幅度杜绝慢病过度用药问题，显著节省医保基金支出。在实际操作中，对于上述流程，完全可以依托建模算法进行合理性评估监控，对医生开
具的医保处方形成即时审核提示，实现智能审核和医生人工行为之间的动态反馈修正机制。
如果医保采用门诊按人头包干（结余作为慢病管理费用）的支付方式，与卫健部门共同建立科学、简单的慢病管理指标体系，就具备了慢病管理的前提。卫健部门需要监控慢病数据的真实性，指导基层医疗机构持续性的“慢病管理实践改进”。
浙江省东阳市正在开展基层门诊按人头支付和签约医生相结合试点。2017 年 6 月，出台了《东阳市城乡居民基本医疗保险基层普通门诊、慢性病门诊试行按人头付费的通知》，确定横店镇为先行试点乡镇，以横店范围内参保的 4 万多人所发生医疗费用，按人头平均包干给其区域内的 9 家社区卫生服务站实行按人头付费试点。试点一年后，于2018 年 7 月起在全市范围内全面实施，按乡镇街道全市分 17 个付费标准，全市平均人头标准为每人头 772.43 元，2018 年下半年医疗费用预算总额 1.64 亿元。
这是医保支付参与慢病管理的开始，还需要配套考核指标，以及最关键的、最困难的，提升指标的“有效方法”。
另外，对于互联网+慢病管理，我只强调互联网和慢病管理之间的因果关系：互联网只是慢病管理的工具，慢病管理的运行需要信息化工具，但不会因为有了信息化工具，慢病管理就能运行起来。
最后划重点：医保为慢病管理买单，必然基于慢病管理的成效；没有医保支付的参与，慢病管理难见成效。
