**县医院关于漳州市二级公立医院
巡查组反馈意见整改落实情况的报告
2017年9月中旬，市二级公立医院巡查组对我院进行了巡视。2017年12月上旬，巡查组向我院反馈了巡查意见，实事求是地指出了工作中存在的主要问题和不足，有针对性提出了整改意见和建议。按照巡查有关文件要求，现将巡察反馈意见整改情况报告如下：
一、扛起主体责任，抓好整改工作的组织部署
我院高度重视、态度鲜明，诚恳接受并全面认领巡察组的巡察反馈意见，并以最坚决的态度、最有力的举措，不折不扣完成巡察整改任务。
（一）加强组织领导。成立了由院长、书记为组长，班子其他成员为副组长，各相关科室负责人为成员的整改工作领导小组，为整改工作提供强有力的组织保障和人力保障。
（二）制定整改方案。巡察组反馈意见后，按照巡察要求，制定了《**县医院关于落实漳州市二级公立医院巡查组反馈意见的整改方案》（东医〔2017〕172号），并将30项整改任务落实到每个科室，明确了整改措施、责任领导、责任科室，限定了整改期限。
（三）推动整改进度。领导小组加强对整改工作的统筹协调和督促检查，召开专题会议对整改工作的推进情况进行协调、督促，深入推进整改工作的落实。会上，对整改措施一项一项狠抓落实，对整改的每个问题一条一条进行梳理，
全力推动整改工作。
二、坚持问题导向，从严从实抓好整改工作
（一）党风廉政建设及行风建设方面
1.医院党支部开展活动有关记录的格式欠规范，从事党务的人员接受培训较少，党支部换届选举的归档资料收集整理不及时，不完整。
整改情况：与上级党委联系培训书写格式，规范格式记录；积极与上级党委联系争取学习机会；加强对换届选举归档资料的收集，及时做好党建档案管理。
2.个别党员对党建基本知识的掌握不够全面。
整改情况: 增加党员学习次数；丰富党建知识的学习模式；每半年组织党员对党的知识进行小测。
3.党支部领导班子组织生活会质量不高，院领导班子成员之间开展相互批评与自我批评次数较少，批评的内容不够深入。
整改情况:支部领导班子组织生活会前积极准备，深入查找问题，提高领导班子组织生活会的针对性和实效性；结合实际工作开展批评和自我批评，深入根源，勇于剖析，杜绝内容空洞，走形式，走过场。
4.“两个责任”清单文件由院长履行主体责任，党支部履行监督责任，但未明确履行党风廉政建设监督责任的第一责任人。使监督执纪问责工作容易缺位。
整改情况: 修订文件，支部书记做为党风廉政建设监督第一责任人；制定《重点岗位廉政防范方案》，对重点人员和敏感岗位的人员定期与不定期进行谈话
5.院分管领导及科室负责人在落实“一岗双责”时，落实措施和方法比较单一，存在侧重业务工作，轻视党风廉政建设。
整改情况:将党风廉政工作列入单位重要议事日程，积极推行“医院统一领导，党政齐抓共管，纪检组织协调，部门各负其责”的领导体制和工作机制，强调明确班子成员、科室负责人一岗双责和党风廉政建设责任，在抓好业务工作的同时抓好所分管科室的党风廉政工作，努力营造人人肩上有担子，个个身上有责任的齐抓共管的工作格局。严格落实医院与各科室负责人签订的《党风廉政建设目标责任书》，督促业务科室严格落实党风廉政建设各项目标任务，使党风廉政工作切实做到有部署、有落实、有检查、有考核。
6.未设置党风廉政建设意见箱。
整改情况: 按要求在门诊大厅和住院部大厅设置党风廉政建设意见箱，由党办统一收集管理。
7.在医德医风建设上存在院领导班子重安排部署、轻检查落实，各临床科室负责人重业务、轻行风现象。
整改情况: 把医德医风建设纳入医院的年度计划，并列入科室管理，实行属地管理制度；每半年组织有关部门对医德医风进行督查落实；制定医德医风培训计划，加强对临床科室负责人的学习培训。
8.无吸烟区的引导标识，吸烟区的设置不够完善，无专门的烟蒂收集容器；控烟宣传材料较少，仍有个别患者或家属在医院内吸烟，控烟劝导工作需进一步加强。
整改情况: 在门诊大厅、急诊大厅、住院部前后大厅都做无烟区的引导标识；购置4套烟蒂收容器放置吸烟区；印刷控烟宣传材料，并在一楼的宣传栏上做吸烟有害健康的专栏。
（二）落实中央八项规定精神方面
9.临床科室落实医院布置的防腐倡廉教育工作较薄弱。
整改情况: 把防腐倡廉教育工作列入医院的工作计划，实行属地管理原则，临床各科定期组织人员进行防腐倡廉教育学习；多形式地开展防腐倡廉教育活动。
10.党政班子办公室会议机制不够完善，存在支部委员未列席“三重一大”集体决策会议。
整改情况:按要求落实三重一大集体决策会议支部委员列席规定。
11.院务公开归档材料的整理和收集不完整。
整改情况: 按照院务公开管理制度，规范材料整理和收集，逐月归档。
（三）经济管理方面
12.发现2017年上半年检查检验收入占比出现一定程度上升的不合理现象。
整改情况:加强管理，持续提升医疗质量，加大合理检查、合理用药督查力度。根据国家卫计委关于《提升县级医院综合服务能力》的精神，积极开展新技术、新业务，提高医院医务性收入，降低检查、检验占比。加强临床路径及单病种付费的管理，提高入组率，规范路径病人诊疗。
13.在购置大型医用设备方面，存在政府投入不足，有举债购置大型医用设备现象。
整改情况:积极争取政府加大投入力度，并尽早还清新院迁建项目贷款；严禁自行举债建设和举债购置大型医用设备；依托医院装备管理委员会，规范设备采购论证机制，严格按照医院功能定位、当地医疗服务需求等情况采购大型医用设备，严禁引进超越医院功能定位或疗效不明确、费用高昂的大型医用设备；在确保医疗质量安全的前提下，鼓励使用国产设备和器械。
14.2015年以来医院公务接待费用发生额较少，但存在部分接待费用未附上结算清单、接待公函（或邀请函）的情况。
整改情况:严格按照中央八项规定精神、《党政机关厉行节约反对浪费条例》、《党政机关国内公务接待管理规定》、《**县卫计局公务接待管理制度》、《**县医院公务接待管理制度》等文件，规范公务接待报销手续、佐证。
15.公务用车与急救车辆加油卡混合使用，未按照“一车一卡”制度进行管理。
整改情况: 汽车加油统一使用加油卡，加油卡与车辆绑定，一车一卡。加油卡由专人负责保管，加油卡的充值、费用审核由办公室负责。
16.在建立健全各项财务规章制度方面：存在未建立内部审计制度；发现部分科目未按照医院会计制度规定使用的会计科目进行记账；未聘任总会计师（非三级甲等医院）。
整改情况:建立内部审计制度，规范和监督内部会计控制，健全我院财务制度管理体系。积极组织相关科室人员进行审计制度的学习与理解，强调内部审计工作的重要性，增强工作人员的重视意识。
17.在建立全面预算管理方面，2016年度收支预算制定不够细致，未按科室进行收支预算控制，预算执行情况分析得不够深入。
整改情况:按照全面预算管理制度，详细制定收支预算，并对收支情况进行深入分析。
18.固定资产管理方面，发现总务科已报废固定资产（打印机）仍留存使用的情况。
整改情况:加强对固定资产报废的审核和审批，严格按照固定资产报废管理制度落实。组织清查全院固定资产报废情况，做好登记。
（四）医疗管理方面
19.个别行政查房收集的问题未记录整改落实情况。
整改情况:严格执行《**县医院行政查房制度》，做好问题记录整改落实。凡在查房中发现的问题，按医院有关规定限期整改，并加强督办，及时将处理结果向相关分管领导汇报。
20.存在个别医院领导班子成员兼任临床科室行政主任的情况。
整改情况:目前医院班子成员仅林耀斌副书记兼任外一科主任，我院已在考察后备干部
，预计今年下半年进行调整。
21.临床护理岗位护士占全院护士比例为85%（低于95%），普通病房实际床护比1:0.32（低于1:0.4），重症监护病房护患比1.6:1（低于2.5:1）；实施优质护理服务的病房床护比1:0.3（低于1:0.5），重症监护病房护患比1.6:1（低于3:1），手术室护士与开放手术间比2.14:1（低于3：1）。
整改情况:修订人事管理规定，调整非护理岗位薪资绩效，促使从事非护理岗位的护士向护理岗位流动，减少护理岗位人员流向非护理岗位；清理非护理岗位人员占用护理岗位编制；积极招聘护理人员，增加全院护士人数；根据业务开展情况，合理配置岗位护理人员，优化人员安排。
22.双向转诊及分级诊疗制度执行力度不够，双向转诊病例偏少。
整改情况: 已和**县医院医疗联合体各成员单位签订双向转诊协议，加大双向转诊工作落实，各成员单位之间双向转诊工作有明显改进，从2017年10月1日至2018年5月31日，我院转诊至基层医疗机构人数达263例。
23.2016年和2017年上半年出院患者临床路径管理率分别为23.08%和33.5%，低于国家卫技委《关于印发进一步改善医疗服务行动方案的通知》（国卫医发〔2015〕2号）要求的70%。
整改情况: 针对出院患者临床路径管理率偏低的现象，我院重新修订了临床路径实施方案，进一步完善临床路径管理体系，明确各级管理部门职责，制定了奖惩措施。同时强
化督查工作，职能部门定期组织分析讨论临床路径入组率、变异率及完成情况，努力提高完成临床路径管理率。
24.在药事管理方面，《关于调整**县医院药事委员会的通知》（东医〔2017〕24号）对药事管理组织命名为“药事委员会”不规范，应为“药事管理与药物治疗学委员会”。同时，未严格执行《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）第七条第二款规定的要求。
整改情况: 重新修订文件，规范药事管理与药物治疗学委员会命名；引进或培养高级职称药师。
25.对于合理用药处方点评发现的典型问题有进行处理，但实施整改、提高的措施不足。
整改情况: 药剂科临床药学组将根据每月合理用药点评情况，进行全院通报，严格按照《**县医院处方点评制度及实施细则》执行，并与医务科联合对不合理用药的医师进行诫勉谈话，责令修正。
26.麻精药品处方权、调剂权资格的授予不规范，未在知识培训、考核合格的基础上以文件形式确认。
整改情况: 我院已经将申请麻精药品处方权、调剂权资格的医师及药剂人员名单上报县卫计局，并参加由县卫计局统一组织的培训、考核，考核合格人员以红头文件形式确认，授予其麻精药品处方权、调剂权资格。
27.医务人员普法教育的人员覆盖面不足，培训的法律知识范围局限。
整改情况: 加强对医务人员进行普法教育，定期通过科室自学或聘请法律从业人员，对全院医护人员进行集中授课，学习国家基本法律制度，以及医疗相关法律法规如《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《福建省医疗事故与医疗纠纷处理办法》、《护士条例》等；通过医院
OA信息系统，将相关法律法规电子文档、幻灯片等转发到各科室，方便自学。
28.开设的“体检中心（健康体检）”未依照《健康体检管理暂行规定》申请核准登记。
整改情况:已向县卫计局申请增设健康体检科，在《医疗机构执业许可证》副本备注栏中予以登记。
29.抽查《危急值报告制度》执行情况，个别病例科室（儿科）接报告后未在登记本上记录；有个别病例科室（内三）对危急值处置后未在6小时内做病程记录。
整改情况: 重新印发《十八项核心制度》学习手册，并在全院开展“学习贯彻《十八项核心制度》活动”，要求全院各科室组织学习，包括《危急值报告制度》、《手术安全核查制度》。同时，医务科、质控科加大对学习落实情况的督查，要求各科室把学习情况拍照上传中层干部微信群，把督查结果通报全院，把贯彻落实情况与科主任及临床医师绩效考核、晋升、进修、评先评优挂钩，做到执行核心制度不留死角。
30.抽查《手术安全核查制度》执行情况，发现个别手术病例未按《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）的要求执行，如个别手术病例转入科室护士未签名，交接时间未填；本院外科手术病人交接流程为：外科护士—工友—手术室护士，但在交接签名上只有护士双方签名，工友签名环节缺失，存在一定安全隐患。
整改情况: 要求外科、妇产科、麻醉科、手术室等科室认真学习《手术安全核查制度》，职能部门不定期通过术前、术中、术后现场查看及抽查归档病历《手术安全核查表》等多种途径全面督促落实《手术安全核查制度》情况，纳入科室质控管理考核；重新制定手术病人病区与手术室之间的交接核查表以及工友与手术室、病区之间的交接单；优化手术安全交接核查流程，提高医疗质量，保障医疗安全。
三、立足长远长效，巩固提高整改成果
我院将继续承担好、落实好党风廉政建设的主体责任，坚持把纪律和规矩挺在前面，在上级部门的正确领导下，把整改任务融入日常工作之中，立足长远，举一反三，不断巩固整改成果，善始善终把整改工作抓好做实，以实实在在的整改成效推进住建各项工作。
（一）进一步抓整改到位。坚持目标不变、力度不减，对巡察整改工作紧抓不放。对已基本完成的整改任务，适时组织“回头看”，巩固整改成效；对已初见成效的整改工作，要长期坚持，紧盯不放；对正在整改的工作，要按照巡察组要求，积极抓紧整改。
（二）进一步抓合力攻坚。严格执行整改方案，按照责任分工落实整改工作责任，加强整改工作的横向沟通和纵向协调，强化相关责任科室沟通协作，形成合力，发挥作用。涉及到全院多科室的问题，调动多科室人员积极配合，主动协调做好工作。强化整改工作的督促检查，严格落实整改工作台账，扎实推进整改工作任务按期有效完成。
（三）进一步抓建章立制。坚持立足长远、举一反三，针对巡察反馈的问题和意见，进一步强化权力制约和制度的规范，建立长效工作机制，坚持用制度管权、管事、管人、管物，固化整改工作成果，从源头上防止和杜绝各类违纪违法现象发生，进一步促进医疗事业持续健康发展。
**县医院
2018年6月25日
