刘智 毛矛 李刚 闫惠鹏 骆勇全 胡仕其 高春洪 李建有
[摘要] 目的 探討改良关节镜入路在肩胛下肌损伤治疗中的应用。
方法 选择2016年1月至2019年12月我院收治的80例肩胛下肌损伤的患者，随机分为试验组和对照组两组，每组40例。对照组通过常规关节镜入路进行肩胛下肌损伤修补，试验组通过改良关节镜入路进行肩胛下肌损伤修补。术后两组均经过正规康复功能锻炼。比较两组患者手术时间、术后24 h疼痛视觉评分（VAS评分）、以及治疗前、治疗后半年患者ASES评分和UCLA评分。
结果 试验组手术时长（61.95±15.61）min，短于对照组手术时长（71.15±22.20）min，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后1 d VAS评分为（3.24±1.68）分，优于对照组评分（5.11±2.63），两组相比较，差异有统计学意义（P<0.05）。试验组术后半年ASES评分及UCLA评分分别为（82.05±3.30）分、（33.65±2.46）分，高于对照组ASES及UCLA评分（76.55±4.30）、（28.70±2.45），两组相比，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论 改良关节镜入路对于肩胛下肌损伤修补具有手术时间短、患者疼痛轻、术中暴露更清楚、术后恢复快的优点，值得临床推广应用。
[关键词] 关节镜;手术入路;肩胛下肌;肩袖损伤
[中图分类号] R687 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）13-0084-04
Clinical application of modified shoulder arthroscopy approach in treating subscapular muscle injury
LIU Zhi1 MAO Mao1 LI Gang1 YAN Huipeng1 LUO Yongquan1 HU Shiqi1 GAO Chunhong1 LI Jianyou2
1.Department of Orthopedics， Pinghu Hospital of Traditional Chinese Medicine， Pinghu 314200， China; 2.Department of Orthopedics， Huzhou Central Hospital， Huzhou 313000， China
[Abstract] Objective To explore the application of modified arthroscopy approach in the treatment of subscapular muscle injury. Methods A total of 80 patients with subscapular muscle injury admitted to our hospital from January 2016 to December 2019 were randomly divided into the experimental group and the control group， with 40 cases in each group. The control group used the conventional arthroscopic approach to repair the subscapular muscle injury， and the experimental group used the modified arthroscopic approach to repair the subscapular muscle injury. Both groups received formal rehabilitation exercises after the operation. The operation time， 24 h visual pain score（VAS score） after surgery， ASES score and UCLA score before and six months after treatment were compared between the two groups. Results The operation time of the experimental group was （61.95±15.61）min， which was shorter than（71.15±22.20）min of the control group. The difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The VAS score of the experimental group was （3.24±1.68） one day after surgery， which was better than that（5.11±2.63） of the control group， and the difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. The ASES score and UCLA score of the experimental group six months after surgery were （82.05±3.30） and （33.65±2.46）， respectively， which were higher than those of the control group （76.55±4.30） and （28.70±2.45）. The difference between the two groups was statistically significant（P<0.05）. Conclusion The modified arthroscopic approach has the advantages of shorter operation time， less pain， clearer intraoperative exposure， and faster postoperative recovery for subscapular muscle injury repair. It is worthy of clinical application.
[Key words] Arthroscopy; Surgical approach; Subscapularis muscle; Rotator cuff injury
肩胛下肌是肩关节前方最为重要的稳定装置之一，协助肩关节的内旋并防止肩关节的过度外旋。随着临床应用解剖的深入研究，发现肩胛下肌的损伤发生率与冈下肌几乎相当[1，2]。关节镜下进行肩胛下肌修补具有创伤小、术后恢复快的优点，然而常规关节镜入路对于肩胛下肌损伤的视角暴露、操作空间等都有一定难度。为了减少视角盲区，常以70°镜替代30°镜来完成手术[3]，但仍无法很好地减轻手术操作中的困难。本研究采用改良肩关节镜手术入路修补肩胛下肌损伤并取得良好的疗效，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本次研究由平湖市中医院伦理委员会审批通过。选择2016年1月至2019年12月我院收治的80例肩胛下肌损伤的患者作为研究对象，所有患者均进行术前告知并签署知情同意书，根据不同肩关节镜入路分为两组，每组40例。纳入患者为单纯肩胛下肌损伤、肩胛下肌合并其他肩关节损伤（如二头肌长头肌腱炎、二头肌长头肌腱撕裂、SLAP损伤等情况）、肩胛下肌合并肩袖其他肌腱损伤等;排除肩袖损伤未累及肩胛下肌、肱骨近端手术史、肱骨近端外伤骨折病史、严重的盂肱关节骨性关节炎、全身情况较差无法耐受手术及依从性差、自动退出试验组的患者[2，4]。其中男32例，女48例。年龄29～69歲，中位数50岁。其中单纯肩胛下肌损伤12例，合并冈上肌撕裂8例，合并冈上肌损伤、肱二头肌长头肌腱炎或撕裂54例，合并冈上肌撕裂、肱二头肌长头肌腱撕裂、Slap损伤6例。所有患者经过体检及MRI共振检查后，根据Lafosse分型，Ⅰ型26例，Ⅱ型40例，Ⅲ型10例，Ⅳ型4例。所有患者经过3个月保守治疗，症状无改善后予以手术治疗。
1.2 方法
1.2.1 术前准备 术前常规拍摄包括肩关节正侧位、腋位、冈上肌出口位4个位置的X线片，排除骨折、脱位并评估盂肱关节炎症及骨质增生等病变。完善MRI明确肩袖损伤的类型和程度，评估肌腹质量、脂肪浸润程度、肩胛下肌损伤位置、分型及肩袖其他肌群病变，同时明确合并损伤，如二头肌长头键病变、肱骨头囊肿、关节盂唇损伤、并以此确定手术入路等术前规划; 术前仔细检查并按各量表进行评分。
1.2.2 手术步骤、麻醉及体位 纳入本研究的80例肩胛下肌损伤患者均在关节镜下行修复手术，均采用全身麻醉，术中采用侧卧后倾30°位，并将患肢固定于悬空平衡架上，外展20°～30°，前屈20°。
对照组：标准后侧入口显示肩胛下肌，尤其是肩胛下肌小结节的附着区，如显示不全面，可将30°镜更换为70°镜。为了满足观察和松解肩胛下肌的前侧、上侧及关节侧及修复肌腱的需要，需将观察通道在后侧入口和前外侧入口之间交替调整，同时于长头键前、后再建立1～2个辅助性前外侧入口。前侧入口用于置钉及过线，前外侧入口用于过线和打结。术中优先观察、松解及修补肩胛下肌。对向内侧回缩的肌腱，通过“逗号征”标志寻找并松解。回缩明显致张力增大内移止点5 mm置钉，应用带线拉索或鸟嘴样缝合器进行过线缝合并打结。术中对长头键损伤情况进行评估后做切断及固定处理。评估喙突下撞击情况，必要时行喙突成形术，保证前后有7 mm的间距。
实验组：标准后侧入口探查盂肱关节，观察判断肩胛下肌损伤及长头腱损伤大致程度并于喙突外侧建立前侧入口。后侧入口进入肩峰下间隙，清理增生的滑膜组织后建立前外侧入路，将监视关节镜头转换至前外侧入路，经前侧入口用交换棒向后外侧插入，在视野下向上下滑动松解后挑起三角肌，长头腱需切断固定则建立远外侧入路（上肢中立位，在上臂外侧正中线上距离肩峰外侧缘7 cm），进入刨刀向前上方清理，寻找到长头腱，于结节间沟或胸大肌上缘置钉并用鸟嘴缝合器过线并打结固定。监视视野向前外侧推进，建立前远侧入路（上肢中立位，在上臂前正中线上距离肩峰外侧缘7 cm），进入刨刀等操作器械向前内侧轻度清理后即可找到肩胛下肌上下完整的小结节止点部及前方，如肩胛下肌回缩明显则可松解肩胛下肌上方、前方至喙突根部，后方松解至前盂唇部。优先修补肩胛下肌。回缩明显致张力增大时内移止点5 mm置钉，应用带线拉索或鸟嘴样缝合器进行过线缝合并打结。评估喙突下撞击情况，必要时行喙突成形术，保证前后有7 mm的间距。
1.2.3 术后处理 术后6周内患者需佩戴支具。术后3～6周进行不过肩的被动前屈和外展锻炼及肘、腕关节屈伸活动，禁止被动外旋及后伸锻炼。术后6周后解除支具，继续肩关节被动内外旋、前屈和外展锻炼，肘、腕关节主动肌力锻炼。术后12周后进行肩关节主动内外旋、前屈和外展锻炼。术后6个月后可完全恢复不受限制的肩关节活动。
1.3观察指标
统计两组患者术前及术后半年肩关节ASES评分和UCLA评分。ASES评分包括患者主观评估及医师客观评估两项，满分100分，分数越高表示肩关节功能越好[5]。UCLA评分包括疼痛、功能、活动度及患者满意度四项，总分为35分：优 34～35分，良 29～33分，差<29分[6]。统计两组患者手术时间及术后24 h疼痛视觉评分（VAS评分）[6，7]。
1.4统计学方法
采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料使用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较
符合要求的患者80例，试验组和对照组各40例，两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组患者手术时间及术后VAS评分比较
两组患者经过不同手术入路进行手术，其中试验组手术时间用时明显少于对照组，两组患者手术时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）。且试验组患者术后早期疼痛程度明显优于对照组，术后24 h时VAS评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.3 两组患者术前、术后半年ASES评分及UCLA评分比较
两组患者术前ASES评分及UCLA评分均无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后半年ASES评分及UCLA评分显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）。同时试驗组患者ASES评分、UCLA评分改善明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
肩胛下肌（subscapularis，SSC）是肩袖中最大、最强壮的肌肉，在维持前方肩关节稳定及肩关节正常功能中起到了至关重要的作用，与冈下肌、小圆肌等组成前后向的力偶平衡[7，8]。其止点作为肩袖的一部分，单纯损伤相对较少，文献报道，单纯性肩胛下肌腱撕裂发生率为4.9%～10.1%[9];然而，在30%～35%的肩袖损伤中均伴有肩胛下肌腱撕裂[10]。1834年，文献首次发表了关于肩胛下肌腱撕裂的报道，1954年开始出现肩胛下肌撕裂的手术治疗的情况，当时以开放性手术为主[11]。
肩胛下肌损伤的病因分为创伤性因素和非创伤性因素。创伤性因素多见于年轻患者肩外展位强力过伸或外旋。非创伤性因素中，内在退变和喙突下撞击是主要原因[12，13]。Kenmoku等[14]提出正常的喙肱间隙为8.7～11mm之间，当其间隙狭窄时，肩关节内旋动作导致喙突尖与肩胛下肌腱形成撞击，从而导致肩胛下肌腱纤维损伤。
近年来，随着关节镜在肩袖损伤治疗中得到广泛应用[15]。关节镜治疗肩袖损伤成为大势所趋。但是关节镜下处理肩胛下肌一直存在视野和操作空间的限制，为了更好的在关节镜下修复肩胛下肌，部分学者利用常规入路配合70°镜与30°镜的切换以此完成手术[12]。镜头的切换虽然可以很好地暴露视野，仍无法很好解决镜下操作困难、松解不充分的问题，并且存在手术时间过长的问题，增大了手术风险。
目前对于肩胛下肌损伤的修复还存在以下难点，首先，肩胛下肌腱靠近重要血管、神经，如腋动脉、腋神经、臂丛神经侧支等，因此在暴露和操作中增加了一定的难度[16];其次，肩胛下肌是肩袖最强大肌肉，发生完全断裂后回缩较为明显，同时对于非创伤导致的撕裂往往还伴有严重的脂肪浸润，肌腱脆性增加[17]。这些均给肌腱的修复、固定带来难度[18]。
肩关节镜常规入路在盂肱关节下操作，如飞机上看地球，成切线状态，视野狭小，操作困难[19]。肩关节镜改良入路则在肩胛下肌前上方及三角肌的下方操作，如卫星下看地球，成俯瞰状态，视野开阔，操作便利。肩关节镜改良入路克服了常规入路反复由30°镜及70°镜交换关节镜角度规格及其他操作器械，置钉及过线可调范围增大，缩短了手术时间。本试验中改良关节镜入路手术时间平均缩短20 min。肩关节镜改良入路扩大了肩胛下肌的显露，从肩胛下肌内侧单侧显露扩大到内、上、外三面270°显露，并对肩胛下肌的粘连行270°松解，尤其是对肌腱回缩及撕裂时间较长引起的脂肪浸润粘连可安全的充分的松解。同时对长头腱的切断固定，肩胛下肌置钉点及过线也有很好的显露和更好的操作便利性。良好的肩胛下肌270°显露视野和操作便利性可以将肩胛下肌安全有效地松解至喙突根部及联合肌腱深面，可在关节镜监视下有效的避免肩关节前内侧臂丛、血管等重要组织的损伤。
同时对于改良关节镜下肩胛下肌修补术仍要注意以下几点：①快速找到肱二头肌长头腱内侧并识别逗号征，逗号征识别有助于快速找寻肩胛下肌并进行松解。②肩胛下肌损伤常常合并肱二头肌病变，对于年轻患者考虑进行肌腱固定，对于老年患者多采取二头肌切断处理。③建立正常的喙突下间隙，可以改善镜下操作空间，同时可避免修补后的肩胛下肌再次撞击导致再次断裂风险。④对于较难修复的肩胛下肌，肌腱止点有效内移可改善肌腱张力。研究表明，4～7 mm的肌腱止点内移是可以接受[20]，改良关节镜下修补肩胛下肌完全能够达到目的。
改良关节镜入路对于肩胛下肌修补相较常规关节镜入路具有手术时间快，操作简捷，肌腱内固定可靠的优点，为患者术后良好的康复锻炼奠定基础。本临床研究对于改良关节镜入路的纳入病例为40例，其术后半年回访，肩关节各项功能评分明显优于常规入路组。但是本临床研究仍存在临床病例较少的问题，另外无法做到所有患者均为单纯肩胛下肌损伤，合并其他肩袖结构的损伤可能会影响随访。
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（收稿日期：2020-11-23）
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