徐心爱 高松哲 钟雪梅 吴锋
【摘要】 目的：总结8例重度眼外伤患者行折叠式人工玻璃体术的围手术期护理。方法：选取重度眼外伤急诊清创缝合术后的8例视网膜脱离患者为研究对象，其中有6例视网膜全脱离，有2例是视网膜大部分缺损，通过综合手术室专科护士术前充分风险评估，术中精准的护理配合。结果：8例患者均未发生严重术后并发症，好转出院。结论：精准的护理配合提升医护协作建立更紧密的联系;提升患者对医护工作的信心、积极配合治疗。
【关键词】综合手术室;专科护士;折叠式人工玻璃体;围手术期护理
【Key words】General Operating Room;Specialist Nurse ;Foldable Capsular Vitreous Body;Perioperative Nursing
玻璃体切除术是玻璃体视网膜疾病的主要治疗方式，其中玻璃体替代物的应用已经成为治疗复杂性视网膜或脉络膜脱离的重要辅助手段。
目前临床上常采用的玻璃体替代物包括硅油、重硅油、聚合物凝胶等，植入方法均是手术中直接注入到玻璃体腔， 尽管这些材料挽救了许多患者的视力，但是在应用过程这些替代品可能会导致不良反应，甚至还会引起严重的并发症，如继发白内障、青光眼等[1]。
而折叠式人工玻璃体（FCVB）避免了填充剂与眼内组织的直接接触，相对延长了在眼内的存留时间，减少了玻璃体替代物引起的相关并发症的发生[2]。
由于FCVB作为一种新型替代物于近年在玻切手术中应用，步骤复杂，难度大，是眼科高难度高水准的微创手术。
手术效果不仅取决于手术医师的手术技能，术中完美的护理配合也发挥着积极作用[3]。本文对我院眼科8例眼外伤二期植入折叠式人工玻璃体患者经过精心的护理，均康复出院，现报告如下。
1 临床资料
选取2017年 7月至 2020 年7月实施重度眼外伤急诊清创缝合术后，切口愈合良好，8例视网膜脱离患者为研究对象，其中有6例视网膜全脱离，有2例是视网膜大部分缺损。
男性7 例，女性 1 例，年龄 19 ～ 47岁，平均30.8岁。
2 .护理
2.1 术前护理
（1） 病区心理护理
术前 1 d，由手术室眼科专科护士到病区术前访视，包括查看电子病历的内容，了解过往手术史。与病房责任护士了解患者近段时间在病区的生活情况，心理活动。还参与手术医生术前1天的病例讨论，了解这次手术的重点、难点，得出手术室护理配合这次手术的要点。评估患者的情绪及心理状态，此类手术患者视功能损害严重，而且已经历过手术过程，普遍担心手术预后，术前易发生紧张焦虑的情绪。
应给予患者关心、安慰，对于患者提出的疑问给予耐心解释。
告知患者该类手术过程与特点，术中配合要点及注意事项，具备创伤小、恢复快、出血少、微创切口等优点，增强患者配合手术的信心，解除患者焦虑情绪，以最佳的心理状态主动配合手术，保证手术顺利完成。
（2）患者术前准备
术前准备由病区的责任护士负责，术前1d，管床医生在术眼眉弓上方做手术标记，确认手术部位。病区责任护士按医嘱白天点滴抗生素眼液，晚上涂抗生素眼膏，剪眼睫毛，泪道冲洗，使用稀释的聚维酮碘液进行结膜囊冲洗，使用局部用药预防眼部感染。
注意保暖，避免感冒。视网膜脱离患者视力功能下降限制活动，尽量卧床休息，防跌倒。保证充足睡眠，做好个人卫生。术日晨管床医生再次核查术眼眉弓上方的手术标记，确认手术部位。病区责任護士按医嘱为患者进行术眼准备，使用稀释的聚维酮碘液进行结膜囊冲洗，遵医嘱使用复方托吡卡胺滴眼液散瞳，每 5 min 1 次，共点 4 次，使用无菌纱布包盖术眼。术前30分钟静脉输注抗生素，预防术后感染。肌肉注射安定注射液，为患者镇静。
2.2手术室专科护理
（1）手术间准备：百级层流手术间术前 20 min 空气净化消毒，保持手术间温度 18～22 ℃，湿度 40%～60%。器械准备：常规内眼显微手术器械及物品，特别准备折叠式人工玻璃体球囊的推注手柄，专用一个协助手捏球囊、椭圆形无损伤光滑面顿头镊子，手动推油推注器等，各种缝线和硅油及配制眼内灌注液准备到位。设备准备：手术显微镜S88/OPMI lumera T非接触广角镜，玻璃体切割设备Constellation，ALCON PurePoint倍频激光光凝机，高清手术录像系统，瑞士OERTLI电凝仪等都处在运行正常的状态。
（2）手术室心理护理
患者入室，病区责任护士与手术室眼科专科护士现场交接，核查病人信息，检查折叠式人工玻璃体球囊包装上的标签，核对型号及有效期。协助患者取仰卧位，给予吸氧，进行心电监护及血氧饱和度监测。这操作过程中，手术间播放舒心轻快的音乐，与患者多交流，营造舒适、放松的环境。为患者点盐酸丙美卡因滴眼液进行结膜囊表面麻醉，使用稀释的聚维酮碘液再一次手术前，手术台上进行术眼的结膜囊冲洗。由于这类手术大多数是球后神经阻滞麻醉，整个手术过程患者意识清楚，因此巡回责任护士时刻关注手术台上患者的心理变化，及时给与安抚与支持。
（3）折叠式人工玻璃体球囊准备
检查包装上的标签，核对型号及有效期。
认真检查包装袋有无裂口及损伤。
为了避免操作过程中人为在人工玻璃体上留下印记及显微器械尖端误穿人工玻璃体球囊，专用一个协助手捏球囊、椭圆形无损伤光滑面顿头镊子，用于夹持人工玻璃体球囊。
使用前应进行密闭性检查，提前准备无菌小药杯，盛约 30 ml 眼内灌注液，用干燥无菌注射器抽取适量消毒空气，经引流阀注入球囊内，将充气后的球囊完全浸入灌注液中，检查球囊周围是否有气泡产生。若未出现气泡时则可安全使用，若出现气泡则禁止使用。
2.3 术中护理
（1） 玻璃体切除手术护理配合
器械护士全程关注手术台上，及时、准确准备器械及传递器械。常规术眼皮肤消毒铺巾，等量2%利多卡因+0.75%罗哌卡因混合液共3.5ml球后神经阻滞麻醉。0.5%爱而卡因点眼2次。0.5%聚维酮碘消毒结膜囊3分钟后BSS冲洗净。开睑器开睑。显微镜下分别于2、8及10点方位距角膜缘3.5mm或4.0mm处置入用23G巩膜套管或25G+巩膜套管，于8点方位插入灌注管，固定，眼内灌注BSS。显微镜上放置非接触广角镜。
置入导光纤维和玻璃体切除头，切除玻璃体。
一般切速频率2500～5 000 次/min， 吸力100～400 mmHg，水压33-35mmHg。
切除先从轴心中央部开始，继而向前、向周边和向后推进，切除周边操作时需要巩膜压迫器进行巩膜外顶压增加周边部的可视度。这时候眼内压即水压需要调整下调到20mmHg，同时玻切头开合比例模式由原来的core，调整为shave是视网膜周边切割模式，眼内压下调是为了减轻患者的不适感与疼痛感。
（2） 折叠式人工玻璃体球囊植入护理配合
玻璃体切除手术后行视网膜操作，必要时剥除增生膜、行视网膜切开、眼内激光光凝，尽可能平复视网膜，完成后，于角巩缘后4.5mm-5mm、11点-12点方位，平行于角膜缘扩大切口长约4-5mm，并于此切口终点垂直向角膜缘延长约0.5-1mm，形成“︺”形巩膜切口，在睫状体平坦部切口处，使用瑞士OERTLI电凝仪，水下电凝，即可止血，又不结黑痂，利于手术切口的愈合。在植入器内腔注入医用透明质酸钠，充分润滑植入器内腔和推注杆。
将人工玻璃体球囊折叠成三折放入润滑好的推注器中，通过推注器及订制的用于协助手捏球囊的椭圆形无损伤光滑面顿头镊子将FCVB植入玻璃體腔，晶体面朝上。确认玻璃体腔内球囊没有倾斜后，通过引流阀将硅油注入囊袋以支撑视网膜。硅油量根据球囊大小和术前眼眶CT检查测量眼球大小决定，注入过程中若球囊位置轻度偏移，用虹膜恢复器适当调整，开始填充时，拔出所有套管，通过硅油填充量调节眼压，眼压维持25-30mmHg。注入完毕，使用非接触广角镜下观察眼底视网膜情况及球囊位置;关闭巩膜切口，使用5-0聚酯不可吸收性缝合线固定引流管于穹隆筋膜囊下，5-0聚酯不可吸收性缝合线缝合“︺”形切口转角处2针，7-0合成可吸收性外科缝线缝合余下巩膜切口及密闭结膜切口，引流阀向后埋于筋膜囊下。术毕，用0.5%聚维酮碘消毒结膜囊1分钟后BSS冲洗净，眼部穹窿内涂抗菌和糖皮质激素眼药膏后敷无菌纱布遮盖。
（3） 术后器械处理
器械护士术后应按规范标准预防处理器械，先在手术室将器械初步清洗处理，再由消毒供应中心将专科器械回收处理，灭菌后，发回专科器械物品放置。
2.4术后护理
折叠式人工玻璃体球囊植入术后， 患者自由体位即可达到顶压目的。
根据眼部情况，使用典必殊滴眼液和眼膏局部点眼，避免揉眼等不洁习惯，以免造成眼部感染。观察患者术后 1～3d 内有无刺激症状，如畏光、流泪或异物感等术后反应，按实际情况处理，避免术后并发症的发生。
告知患者术后注意休息，避免剧烈运动及过度用眼，同时避免对术眼施加压力，如揉眼等。
3结果
患者玻璃体切除手术过程顺利， 术中生命体征平稳，术后切口恢复良好，无护理相关并发症的发生。
其中术后有2 例患者，眼压偏低，眼球凹陷，影响美观。再行硅油补充术，术后切口愈合良好，外观良好，术后随访，达到了手术目的。
3.结论
临床治疗复杂玻璃体视网膜疾病的主要手段是切除玻璃体植入玻璃体替代物， 而最常用的玻璃体替代物是硅油，因硅油易发生乳化或移位， 导致患者需要进行多次手术 [4] 。
随着FCVB 在临床上的逐步应用，开辟了玻璃体替代物的全新模式，解决了其他替代物不能长期在眼内填充的问题。综合手术室实施眼科专科分组管理模式，有利于提高护理配合度与护理人员的专科知识掌握程度，操作合格率，提升护理服务质量[5]。重度眼外伤此类手术大多在局麻下进行，而且该类患者前期已经历眼球严重受伤需要手术多次修复的过程，在手术台上需要患者的高度配合。从健康的身体突然发生的变故，改变了患者生活与工作的日常状态，因此该类患者身心的护理非常重要，综合手术室眼科专科护士从手术室走向病房，了解患者身心状态，了解患者过往多次手术史及手术医生对这次手术的关注点，设立个案护理模式，为了给于患者在围手术期中更优质的护理服务，提升护理人文关怀的内涵。
充分术前准备及准确手术配合，可缩短手术时间，提高手术效果，降低护理相关并发症的发生，提升综合手术室眼科专科护理在围手术期中的护理能力 。
参考文献
[1] 江枫.玻璃体替代物的研究进展[J].中华实验眼科杂志，2016，34（4）：118-120.
[2] 薛超，王雁.折叠式人工玻璃体[J].国际眼科纵览，2018，42（2）：111-114.
[3] 邵瑛，范永.折叠式人工玻璃体在玻璃体切除手术应用中的护理配合及体会[J].中国药物与临床，2019，19（7）：1194-1195.
[4] 张鹏程，严宏，郭辰峻.玻璃体替代物的研究进展[J].转化医学电子杂志，2017，4（8）：67-71.
[5] 王秀芳，徐晶，张露梅.综合手术室实施眼科专科分组管理模式的实践探索[J]. 实用临床护理学电子杂志，2020，5（4）：182-183.
作者信息：徐心爱，女，本科，主管护师，E-mail：xuxinai1980@163.com，电话：15819350628
（南方医科大附属小榄医院，广东 中山 528415）
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