医院麻醉科自体血回输协议书 一、病情诊断及拟实施医疗方案 1．患者基本情况：
（1）姓名：
（2）性别：
（3）年龄：
(4)住院号：
（4）诊断：
2．拟实施的自体输血方案：
□回收式自体输血 □ 贮存式自体输血 □ 稀释式自体输血 3．自体输血的原因和目的：自体输血是一种有效的治疗手段。可以避免经血液传播疾病（如肝炎、艾滋病、巨细胞病毒等），对一时无法获得同型血的患者也是唯一血源；
可避免同种免疫反应的产生；
4．拟实施输血方案的风险和注意事项：
在自体输血过程也存在一定的风险，可能出现的医疗意外、并发症包括但不限于：
（1）急性肺水肿；
（2）血压下降；
（3）心律失常；
（4）感染；
（5）溶血反应；
（6）凝血机制异常；
（7）献血反应，如晕针、晕血、晕厥；
（8）其他。
5．患者若拒绝行自体血回输，医生将积极联系输注异体血。
二、医师声明 1．根据患者的病情，需要进行自体输血。一般来说是安全的，但也不能完全排除发生上述医疗风险的概率。因此，一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。
2．我以用患者所能了解的方式，解释了输血治疗的相关信息，特别是下列事项：
①拟实施输血方案的原因、目的、风险；
②并发症；
③不实施输血方案可能发生的后果及其它可替代诊疗方式。
医师签名：
年 月 日 三、患方声明 1．医师已向我解释输血相关利弊事项，我已经了解实施该医疗措施的必要性、步骤、风险、成功率之相关信息和不实施该医疗措施的风险。
2．医师已向我解释，并且我已经了解选择其它医疗措施之风险。
3．针对我的情况，我向医师提出问题和疑虑，并已获得说明。
4．我了解该医疗措施可能是目前最适当的选择，但是仍然存在风险且无法保证一定能够达到预期目的。
5．我已经向医师如实介绍了病史，尤其是与本医疗措施有关的病史。
6．紧急情况处置授权。本人明白除了医生告知的危险以外，医疗方案实施中有可能出现其他危险或者预想不到的情况，在此我也授权医师，在遇到预料之外的紧急、危险情况时，从考虑本人利益角度出发，按照医学常规予以处置。
基于上述声明，我 （填同意或不同意）对我实施该项医疗措施。
患者本人签字：
患者家属签字：
家属与患者关系：
年 月 日 输血告知书 一、由于您的病情需要接受手术治疗，在手术的过程中可能需要输血，目前输血可以分为两类：输异体血和输自体血。异体血液是一种异体组织，每一次输血或输注多人份的血液会刺激受血者产生针对性的抗体(输血也相当于器官移植)，使输血反应的发生率增高。输注异体血主要的风险如下：
1.非溶血性发热反应：发热反应多发生在输血后1~2 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃~40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。2、变态反应和过敏反应变态反应：主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3、溶血反应：绝大多数是输入异型血所致。典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
4、细菌污染反应：如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10~20ml，也可立刻发生休克。库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
5、出血倾向：大量快速输血可因凝血因子过度稀释或缺乏，导致创面渗血不止或术后持续出血等凝血异常。
6、电解质及酸碱平衡失调：库血保存时间越长，血浆酸性和钾离子浓度越高。大量输血常有一过性代谢性酸中毒，若机体代偿功能良好，酸中毒可迅速纠正。对血清钾高的患者，容易发生高钾血症，大量输血应提高警惕。此外，输注大量枸椽酸后，可降低血清钙水平，影响凝血功能；
枸橼酸盐代谢后产生碳酸氢钠，可引起代谢性碱中毒，会使血清钾降低。
7、输血相关性急性肺损伤是一种输血后数小时出现的非心源性肺水肿，病因是某些白细胞抗体导致的免疫反应。表现为输血后出现低氧血症、发热、呼吸困难、呼吸道出现液体。
8、传染性疾病：输异体血主要是传播肝炎和HIV迄今为止还有很多疾病仍无法监测。
二、自体血液回输是采用患者自身的血液或血液成分以满足本人手术或紧急需要的一种输血疗法。根据采血方法的不同，一般可分为预存式自体血回输、稀释式自体血回输、回收式自体血回输。此种方法可以避免输异体血而引起的多种疾病的传播，例如乙肝、丙肝、艾滋病等；
可以避免溶血、发热、过敏和移植物抗宿主病等严重的输血不良反应；
可以避免输异体血对受者免疫系统的抑制，减少肿瘤的复发，提高肿瘤患者的生存年限，降低围手术期感染的发生率；
尤其适用于特殊群体，如稀有血型患者、宗教信仰而拒绝使用他人血液的患者、血液供应困难地区的患者等。同时，自身输血的费用低，可以节省患者的医疗支出。自身输血安全有效，但也可能给个别患者带来不良影响。
1、手术前多次采血，可能造成患者贫血。采血过程中患者可能发生献血反应，表现为面色苍白、出汗、恶心、头晕目眩或呼吸急促，经对症治疗后症状可以消失。
2、极少数患者可能出现意识丧失与抽搐，造成生命危险。自身输血也存在因细菌污染引发菌血症的风险。
