王丽
【摘要】 随着现代医学的不断进步，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）于近年正风靡全球，成为引领临床医疗技术发展的新标杆。ERAS其内涵是遵循外科手术的基本原则基础，按照循证医学证据进行整合围手术期的优化处理措施，达到减轻患者心理和生理上的创伤应激反应，减少能量损耗，从而促进术后早期恢复的目的。剖宫产术是产科最常见的手术方式，是处理高危妊娠和异常分娩的重要手段。自近年国家实施“二孩”政策之后，瘢痕子宫再次怀孕的产妇日益增多。由于瘢痕子宫的手术难度加大，其手术安全性及不良妊娠结局一直引起临床高度关注。因此如何选择科学的围手术期方式成为产科医学工作者的研究热点。目前ERAS在外科手术领域中的安全性、可靠性和有效性已是有目共睹。将ERAS应用于瘢痕子宫的围手术期，通过对相关措施进行创新，确保受术者享受到目前最先进的医学与护理技术，从而能舒适且安全地度过围手术期。本文结合国内外相关文献就快速康复外科理念的特点及目前在二次剖宫产术中的应用现状进行简要综述。
【关键词】 快速康复外科 再次剖宫产手术 瘢痕子宫
[Abstract] With the continuous progress of modern medicine， the enhanced recovery after surgery （ERAS） has become a global trend in recent years， which has become a new benchmark for the development of clinical medical technology. ERAS is the connotation of following the basic principles of surgery and integrating the optimal treatment measures in the perioperative period according to evidence-based medical evidence， so as to reduce the psychological and physiological traumatic stress response of patients and reduce energy loss， thus promoting the early postoperative recovery. Cesarean section is the most common operation in obstetrics and is an important means to deal with high-risk pregnancy and abnormal delivery. Since the implementation of the “two-child” policy in recent years， the number of pregnant women with scarred uteruses has been increasing. Due to the difficulty of scar uterus operation， the safety and adverse pregnancy outcomes of scar uterus operation have been highly concerned in clinic. Therefore， how to choose a scientific perioperative mode has become a hot research topic for obstetrics medical workers. ERASsafety， reliability and effectiveness in the field of surgery are now obvious. ERAS is applied to the perioperative period of scar uterus， and relevant measures are innovated to ensure that the recipient can enjoy the most advanced medical and nursing technology so as to comfortably and safely pass the perioperative period. In this paper， the characteristics of the concept of rapid rehabilitation surgery and its application in the second cesarean section were briefly reviewed based on the relevant literature at home and abroad.
[Key words] Enhanced recovery after surgery Secondary cesarean section Scarred uterus
First-authors address：
No. 2 Peoples Hospital of Beihai City， Beihai 536000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.09.045
近年來，社会的发展让医学科学技术也得到飞速的发展与进步，产科技术的安全性正日益提高，使妊娠妇女在分娩方式上有了更多的选择。但剖宫产手术仍是妇产科临床处理异常分娩、抢救母儿生命的有效方式[1]。据相关资料报道，目前剖宫产率在我国已达34.9%[2]。特别是国家实施“二孩”生育政策之后，二次妊娠特别是瘢痕子宫行二次剖宫产手术率不断上升。对于瘢痕子宫再次妊娠的产妇而言，因有过剖宫产手术史，为此其围术期管理难度与危险性均有所加大。有研究报道围术期患者管理及并发症的处理是决定手术患者预后的要素之一[3]，剖宫产手术也不例外。为了提高母婴安全系数，如何让分娩更安全、更科学成为了产科医学工作者研究与关注的热点。ERAS是指在围术期通过外科、麻醉、护理等多模式、多学科协作（multidisciplinary team，MDT）的方式[4]，采取具有循证医学证据的围手术期优化处理措施，达到减少手术造成的创伤应激反应、促进患者快速康复的目的[5]。有学者认为，尽管ERAS不属于手术方式，只属于新型的围手术期处理程序[6]。然而ERAS以其创新的手术模式，改变了以往传统的围手术期方式，让产妇享受到国际上较为先进的医学与护理服务，并能舒适快速地度过整个剖宫产的围手术期。至今ERAS在外科手术领域中所显示出的安全性、可靠性和有效性已是有目共睹，成为了引领临床医疗技术发展的新标杆。本院将ERAS应用于瘢痕子宫再次妊娠行剖宫产手术产妇中，通过制定成严格有序、科学合理的干预措施，发现该模式确是能加快产妇术后的恢复，效果相当显著。目前虽然ERAS在我国产科领域尚未得到广泛应用，但笔者相信随着国内外对ERAS理念在临床的应用研究不断深入，其在剖宫产手术中的广泛推广也将势在必行。本文结合国内外相关文献就ERAS理念的特点以及目前在二次剖宫产术中的应用现状进行简要综述，现报道如下。
1 ERAS理念的内涵与特点
1.1 ERAS理念的内涵 ERAS理念是1997年由丹麦大学的Kehlet教授提出[7]。当时主要目的是希望通过加强患者的围手术期管理，而减少手术对患者的创伤性刺激。在不断的研究与应用中，人们发现ERAS理念的真正内涵就是以循证医学证据，并能结合疾病的特点制定相关的围手术期管理措施加以落实，确保达到术后快速康复的效果[8]。自ERAS理念在医学界提出之后，迅速世界上引起了轰动。使临床不少传统的围手术期治疗方案和措施得以创新。而我国医学工作者也不甘示弱纷纷仿效，从黎介寿院士于2007年首次在国内提出并引入ERAS的理念到2015年国内成立了第一个ERAS协作组和中国ERAS第一届学术会议举办[9]，标志着我国进入一个ERAS理念的快速推广上升期。
1.2 ERAS的特点 多项研究证实ERAS是一种“多学科、集成化”的外科手术康复管理方法，其本身是通过集成化实施来加速患者术后康复进程[10]。而在这一实施过程中需要外科、护理、麻醉、营养、心理学等多学科之间协助共同管理，如：对患者的健康教育、术中合理的麻醉和术后的镇痛、体液控制性输液、术后不用常规放置引流管、早期肠内营养和早期下床活动等[11-12]，均能体现出ERAS的多学科特点。
2 ERAS在临床的实施效果
2.1 创新了二次剖宫产的围手术期处理方法 以往临床进行手术时，一般需严格禁食、禁饮8 h以上[13]，这是基于传统围手术期的观点：这样是能够避免或减少术中出现反流误吸的风险。然而ERAS理念认为其实所有腹部手术的术前不需肠道清洁。同众多择期手术一样，剖宫产手术也不需要术前长时间禁食，且还可于术前2 h给予产妇饮用特定的碳水化合物。正如樊俭等[14]研究认为ERAS理念在剖宫产手术前通过缩短禁食、禁饮时间，可降低产妇发生低血糖和脱水的风险，以确保产妇能耐受麻醉及手术，并减少手术应激反应和并发症。黄晓静等[15]多位学者也证实剖宫产术后3～6 h可饮少量温水，术后6～12 h可进食少量流质，待肛门排气后可恢复普通饮食。李艳兰等[16]提出，剖宫产术后2 h若产妇生命体征平稳，吞咽正常，肠鸣音达4～5次/min，则给予温开水50～100 mL饮用，6 h后进流质饮食，通气后给予半流质，逐渐过渡到普食。
2.2 提高患者对剖宫产知识掌握与了解 传统的围手术期处置观念只侧重于对各种症状的术后护理，在一定的程度上却忽视了患者对疾病相关知识的认识。特别是剖宫产属于一种创伤性外科手术，存在着对身体创伤大、出血量多、术后康复迟缓等手术弊端[17]，一旦干预不当，极易发生并发症、切口感染等手术风险，严重危及产妇的生命健康。如传统围手术期的护理措施多以执行医嘱内容为主，对患者的宣教也仅仅是简单的介绍本次手术情况，难以让患者理解透切与之相关的健康知识。但ERAS理念非常重视患者的健康教育，在患者入院后便将健康教育内容合理、分次、逐步传授给患者，使患者易于掌握和深入了解，保证健康教育全面性、连续性和有效性。如向产妇介绍ERAS对二次剖宫产的整体治疗方案和过程时，通过语言、文字和视频等方式仔细介绍手术流程，特别是讲解剖宫产手术过程中可能出现的各类风险和注意事项以及医护人员对手术的处置能力，可以消除产妇对再次手术的恐惧、焦虑等情绪，让产妇了解术后伤口、子宫等受损部位的恢复状况，能很好地缓解患者焦虑、紧张甚至是恐惧心理。ERAS理念会让健康宣教内容更贴近产妇希望了解的知识，所以更能有效提高家属和患者认知度和依从性和减轻对手术的心理负担[18]，进而可以提高产妇配合度[1]。
2.3 促进二次剖宫产产妇术后快速康复 临床发现，首次生产方式以剖宫产手术结束妊娠的产妇，当其再次妊娠后，大多需要进行二次剖宫产[19]。宋珍珍等[20]研究结果表明由于二次剖宫产产后感染、产后出血以及宫缩乏力等并发症发生率较高，会影响产妇术后的康复速度。赵方等[21]就如何保障二次剖宫产术后产后的安全、降低并发症发生率和围手术期病死率，是必须重视的问题。而有效的干预措施，才可促进剖宫产产妇术后早期离床活动，利于产后快速恢复[22]。ERAS主张术后当日即可下床活动，尿管放置时间一般不超过24 h。所以作为产科医师，在应用ERAS时，应鼓励剖宫产术后的患者术后2 h可在床上活动，如翻身、侧身半卧位等，然后再下床活动，下床活动时即可尝试拔除尿管以减少留置导尿管的时间，以利于膀胱功能恢复，减少泌尿系统感染及尿潴留的发生。
2.4 ERAS理念在二次剖宫产手术中的应用现
状 随着我国“二孩”政策的开放，选择再次妊娠的育龄妇女越来越多，其中不少妇女曾有过剖宫产史，导致瘢痕子宫再次妊娠率也明显上升。由于瘢痕子宫再次妊娠后子宫体被不断地撑大，加上瘢痕部位的子宫壁较薄且弹性差，一旦引起子宫破裂，会严重危及产妇及新生儿的健康[22]。2018年世界ERAS协会首次推出了产前、剖宫产围手术期的临床指南[13]。使ERAS理念在剖宫产手术，特别是二次剖宮产中应用得到了迅速推广。邵翠华等[23]对300例选择性二次剖宫产进行ERAS组及常规组的对照研究，结果显示ERAS组较常规组可减少术中出血量、缩短疼痛时间、提早排气时间及下地活动时间并降低住院费用。李蕾等[24]将ERAS在剖宫手术中应用后发现产妇术后，其子宫底高度以及初次泌乳时间明显优于同期采用传统围术期方法的对照组，认为快速康复理念，更有利于患者子宫收缩，缩短初次泌乳所需时间。付雪等[25]研究发现，ERAS能够有效促进产妇的术后康复、减少住院费用以及并发症发生率。薛丽丽等[26]证实ERAS能增强了产妇对治疗的信心，提高了产妇对护理的配合度，进而减少了产妇恢复所需时间，提高了卫生经济学效益。李秤燕等[27]选取790例二次剖宫产产妇行ERAS干预后，发现其下床活动时间、排气时间、泌乳时间，患者术后并发症发生率均低于同期例采用传统围术期干预的790例（对照组）产妇。同时二次剖宫产产妇在接受ERAS措施后其住院时间显著减少ERAS可以加速床位周转，Cattin等[28]和Rousseau等[29]多项研究表明实施ERAS后，剖宫产术后第1天出院的产妇比例显著上升[13]。邬其玮等[13]证实ERAS应用于剖官产围手术期，不仅能显著缩短住院时间，且因早期下地活动可促进胃肠功能恢复，减少肺部并发症及静脉血栓形成。其理由是ERAS能充分利用医疗资源，在一定的程度上缓解医患供需紧张的社会矛盾，其临床效益显著，产妇与家人对此满意度高。
3 展望
ERAS的实施将传统的围手术期处理措施是包括禁饮禁食、置尿鼻胃管、机械性肠道准备等3项措施废除，取而代之的是术前口服碳水化合物，并加强术前心理疏导和健康教育，而每一项措施都经过了循证医学的验证。ERAS在临床各个专科领域有许多共性的地方，但也有一些特异性的措施。如剖宫产的确有与一般手术不同之处。因为剖宫产围手术期不仅涉及到了产妇本人，还涉及胎儿（新生儿），因此产妇的心理状况是手术安全的重要因素之一。由于瘢痕子宫腹腔内粘连较重，会增加了手术的难度和时间，导致子宫收缩乏力，从而延长产程时间，影响分娩结局，并引发各种产后并发症[30]。因此如何确保剖宫产手术的安全与母婴健康一直受到临床高度的关注。
ERAS旨在减少患者围手术期创伤应激，加快术后康复进程，从而使术后住院时间明显缩短，这完全符合医、院、患三方的利益，近年来国内不少研究结果均认为二次剖宫产患者应用ERAS安全可行，可显著降低术后并发症发生率，缩短住院时间，正逐步被更多临床工作者认同。然而可以也清楚地看到，ERAS理念在二次剖宫产围手术期的应用起步较晚，目前尚缺乏在术后并发症发生率、住院时间、大样本量RCT数据支持，保障二次剖宫产手术术后患者安全、降低并发症发生率和围手术期病死率，是目前临床上必须重视的问题。虽然ERAS理念提出已达数十年，然而在具体实施过程中，笔者发现ERAS在二次剖宫产患者中应用仍存在推广的困难。究其原因不难发现有如下方面因素：（1）按ERAS理念要求，剖宫产产妇术前2 h口服碳水化合物饮品、早期拔除尿管、术后不用肛门排气便可经口进食等等措施，而这些均与传统围手术期处理流程，术前经历较长时间的禁食、禁水等方法有所相悖。（2）当前在二次剖宫产手术推广中缺乏相关研究病例，随之也缺乏相关的支持数据，一定程度上影响产科领域对实施ERAS效果提供分析的循证证据。
经过本项目的实践之后，笔者相当清楚要让原有的传统方法得以创新确仍需时日。因此ERAS在推广实施过程中，只有当产科医学工作者加深对ERAS本质理解，才能打破传统观念束缚，发扬多学科协作精神，循序渐进，逐层完善ERAS的各项措施;要改变目前ERAS在二次剖宫产手术的应用实例少的窘境，必须要让产妇明白ERAS的效果使之能配合医务人员。只有将ERAS理念贯彻于临床实践当中，才能摆脱传统观念的桎梏，才能面对困难与挑战，从根本上实现加速康复的新理念。这样ERAS在二次剖宫产手術中发展前景才会有更大的平台与空间，才会有良好的临床效益和推广前景。
在ERAS理念的指导下，应坚持以多学科合作为基础，针对患者具体情况多模式、个体化地开展ERAS。因为实施ERAS的目的并不仅仅是减少住院日，而是为了让患者更加安全地接受手术，更加舒适地度过围手术期，获得更佳的手术效果及生活质量。而ERAS作为一种多学科的集成创新技术，在临床推广过程中必然遇到传统观念的挑战，因此需要医务工作者具有临床实践的勇气与决心，以及对医学技术发展趋势的敏锐观察与判断。减少创伤应激，降低术后并发症，才会真正达到ERAS理念的要求。
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（收稿日期：2021-01-26） （本文编辑：刘蓉艳）
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