附件 xx市外出务工人员健康申报证明 申报人员填写以下内容 姓名：
性别：男£女£
出生日期：
年
月
日 身份证：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
手机号码：£ £ £ £ £ £ £ £ £ £ £
过去14天内居住地址：
户籍地址：
£出行到市内
£出行到市外 目的地：
省
市
县（市、区）
乡镇（街道）
村（小区）
门牌号 出行日期：
年
月
日 个人情况：
（1）14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：
£是
£否 （2）14天内是否曾有发热、持续干咳症状：
£是
£否 （3）14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者：
£是
£否 （4）14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史：
£是
£否 （5）1个月内是否与发热患者有过密切接触：
£是
£否 （6）1个月内是否到过疫情高发地区，或与该地区人员有接触史：
£是
£否 （7）抵达目的地后承诺立即向居住地或单位所在地居（村）委会报到：
£是
£否 （8）疫情期间承诺做到除上下班外不外出、不参加聚餐聚会，做好防护措施：
£是
£否 以上内容属实，如隐瞒、虚报，本人承担一切法律责任和相应后果。
申报人（签字）：
村（社区）填写以下内容 申报人是否连续14天居住在该村（社区）：
£是
£否 是否同意申报：
£是
£否
联系人：
联系电话：
村（社区）（盖章） 医疗机构填写以下内容 （1）体温（℃），
体温是否正常：
£是
£否 （2）申报人居住村（社区）是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者：
£是
£否 （3）申报人当前健康状况是否适宜出行：
£是
£否
医生（签字）：
联系电话：
检测时间：
年
月
日
时 医疗服务机构名称（盖章） *本证明仅作为抗击新冠肺炎期间无现症人员出行证明。
