陈建
[摘要] 目的 比较微创经皮钢板接骨技术（MIPPO）+锁定加压接骨板（LCP）与闭合复位静态交锁髓内钉在胫骨远端骨折中的应用效果。
方法 选取2017年6月至2019年5月本院收治的胫骨远端骨折患者78例，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组各39例。对照组予闭合复位静态交锁髓内钉治疗，观察组予MIPPO+LCP治疗，比较两组一般手术指标、骨折愈合时间、术后并发症发生情况及手术前后膝关节和踝关节功能。
结果 观察组手术时间、透视时间均长于对照组，但术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组切口长度、住院时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，兩组膝关节和踝关节功能评分均高于术前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;术后随访1年，观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论 与闭合复位静态交锁髓内钉相比，MIPPO+LCP治疗胫骨远端骨折具有出血量少、并发症发生率低、术后膝关节和踝关节功能恢复好的优势，值得临床推广。
[关键词] 微创经皮钢板接骨技术;锁定加压接骨板;闭合复位;交锁髓内钉;胫骨远端骨折;应用效果
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）08-0072-04
Comparison of the effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis+LCP versus closed reduction and static interlocking intramedullary nail in the treatment of distal tibial fractures
CHEN Jian
Department of Orthopedics， the Third Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China
[Abstract] Objective To compare the effect of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO） + locking compression plate（LCP） versus closed reduction and static interlocking intramedullary nail in distal tibial fractures. Methods A total of 78 patients with distal tibial fractures admitted to our hospital from June 2017 to May 2019 were selected and divided into the observation group （n=39） and the control group （n=39） according to the random number table method. The control group was treated with closed reduction and static interlocking intramedullary nail， while the observation group was treated with MIPPO+LCP. The general surgical indexes， fracture healing time， postoperative complications and knee and ankle functions were compared between the two groups. Results The operative time and fluoroscopy time of the observation group were statistically significant longer than those of the control group， but the intraoperative blood loss was statistically significant less than that of the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences in incision length， hospitalization time or fracture healing time between the two groups（P>0.05）. After 6 months of treatment， the scores of knee and ankle functions in both groups were statistically significant higher than those before surgery， and those in the observation group were statistically significant higher than those in the control group（P<0.05）. During one-year follow-up after surgery， the total incidence of postoperative complications in the observation group was statistically significant lower than that in the control group（P<0.05）. Conclusion Compared with closed reduction and static interlocking intramedullary nail， MIPPO+LCP in the treatment of distal tibial fractures has the advantages of less blood loss， lower incidence of complications and better recovery of knee and ankle functions after operation， which is worthy of clinical promotion.
[Key words] Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis; Locking compression plate; Closed reduction; Interlocking intramedullary nail; Distal tibial fractures; Application effect
胫骨骨折发生率约占全身骨折的13.7%[1]，其中10%～13%为胫骨远端骨折[2]。由于胫骨远端靠近踝关节，远端骨折部位固定范圍小而不稳定，且其软组织覆盖薄、血供较差，易出现伤口感染、骨折延迟愈合等并发症[3-4]，故临床治疗胫骨远端骨折时，需重视手术方式的选择[5]。既往临床治疗胫骨远端骨折以切开复位内固定术为主，但该手术切口大，容易二次损伤骨折部位血供，继而增加并发症的发生率[6]。本研究将微创经皮钢板接骨技术（Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）+锁定加压接骨板（Locking compression plate，LCP）及闭合复位静态交锁髓内钉分别应用于两组胫骨远端骨折患者的治疗中，比较两种治疗方法应用效果的差异，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年6月至2019年5月本院收治的胫骨远端骨折患者78例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各39例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①经本院医生检查，确诊为胫骨远端骨折，且为新鲜骨折，无特殊处理，骨折后24 h内入院;②年龄18～80岁;③符合MIPPO+LCP或闭合复位静态交锁髓内钉手术指征;骨折Muller AO分型[7]为A型或B1、B2型。排除标准：①病理性骨折、全身多处骨折、伴有骨折部位神经或血管损伤、伴有大面积骨质或软组织缺损;②合并严重系统性疾病、脏器功能不全、精神异常、沟通障碍;③依从性差或无法配合本研究。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意。
1.2 方法
两组患者入院后予常规术前检查、术前准备、基础治疗及术前外固定及牵引等，对于骨折污染较轻的患者，行一期内固定治疗;若患者污染较重，则行一期清创治疗及二期内固定治疗。对照组患者采用闭合复位静态交锁髓内钉行内固定治疗，患者进入手术室后，取左侧卧位，行硬膜外麻醉后改为仰卧位，常规消毒铺巾，使患肢处于屈膝位，角度90°～100°，在胫骨结节上方作一小切口，在C臂透视下将髓内钉置入预定的合理位置，同时在骨折远端及近端附近作切口，分别置入2枚以上的交锁髓内钉，以维持胫骨远端骨折部位的稳定，完成后采用C臂检查骨折复位及内固定情况，达到预期固定效果则缝合包扎。观察组患者采用MIPPO+LCP治疗，患者麻醉及消毒铺巾同对照组，术前预先标记骨折线位置，从病患的内踝尖端入手，向近心端作一小切口，并在近骨膜外层建立从远端到近端的皮下隧道，通过C臂进行牵引复位后，选用适当的胫骨内侧LCP，与对应的MIPPO手柄衔接后逆向置入皮下隧道，使其紧贴胫骨内侧面，在胫骨远端和近端选择适当的锁钉孔，分别置入3枚以上螺钉，以确保手术部位的稳定性，经C臂检查固定情况合格后进行缝合包扎。术后视病情及固定效果对两组患者进行石膏外固定，抬高患肢并进行常规术后护理和康复锻炼，定期复诊，随访1年。
1.3 观察指标及评价标准
（1）一般手术指标：观察并比较两组切口长度、术中出血量、透视时间、手术时间及住院时间。（2）骨折愈合时间：比较两组术后骨折愈合时间。（3）术后并发症发生情况：比较两组发生术后感染、骨髓炎的情况;观察并比较两组术后1年内发生延迟愈合、畸形愈合及不愈合等并发症的情况。骨折愈合标准参考《实用骨科学》[8]：①愈合：X射线检查显示骨皮质连接不低于3/4，骨小梁通过骨折线;②延迟愈合：术后8个月左右X射线检查显示骨皮质连接处骨痂少，骨折线仍明显;③畸形愈合：X射线检查显示成角或旋转畸形大于5°、平移或缩短大于5 mm;④不愈合：术后1年内X射线检查均未见骨痂。（4）膝关节和踝关节功能：比较两组术前及术后6个月膝关节与踝关节功能情况。膝关节功能通过美国特种外科医院制定的膝关节功能评分（Hospital for special surgery knee score，HSS）[9]进行评估，共包括疼痛、关节活动度、稳定性等6个得分项及1个扣分项，总分为100分，评分越高表示膝关节功能恢复越好;踝关节功能通过美国足踝外科协会（The American orthopaedic foot & ankle society，AOFAS）踝-后足评分[10]进行评估，分为功能和疼痛两个部分，总分为100分，分数越高表示踝关节功能恢复越好。
1.4 统计学方法
应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般手术指标比较
观察组手术时间、透视时间均长于对照组，但术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组切口长度、住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.2两组骨折愈合时间比较
对照组骨折愈合时间为（19.65±3.53）周，观察组骨折愈合时间为（20.34±4.17）周，两组比较，差异无统计学意义（t=0.789，P=0.433）。
2.3两组术后并发症发生情况比较
观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.4两组膝关节和踝关节功能比较
术前两组膝关节和踝关节功能评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，两组膝关节和踝关节功能评分均高于术前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
3讨论
胫骨远端骨折是骨科常见疾病，多由于车祸、运动不当及摔伤等原因所致，严重影响患者的日常活动[11]。近年来，胫骨远端骨折的发生率逐渐增高，外科手术内固定治疗是当前的首选治疗方案[12]。MIPPO+LCP及闭合复位静态交锁髓内钉均为胫骨远端骨折的有效微创治疗手段，均能进行较强的固定解剖复位。但MIPPO+LCP治疗方法能使脛骨干尽量恢复至生理弧度，保持膝、踝关节运动轴共平面，进而减少患肢功能障碍的发生，同时还可避免切开手术导致的软组织损伤及血供损坏，在促使患者早期下床锻炼、术后尽早恢复等方面具有较为明显的优势[13]。
本研究结果显示，观察组手术时间、透视时间均长于对照组，但术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组切口长度、住院时间、骨折愈合时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。MIPPO+LCP技术是近些年迅速发展的新技术，重在强调对骨折部位的功能复位，手术切口较小，同传统的解剖钢板相比，无需进行骨膜剥离，对局部软组织的损伤较小，故术中出血量明显减少，有利于伤口愈合[14-15]。本研究结果显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示采用MIPPO+LCP治疗，其创伤小、生物力学稳定，同时手术过程中更加注重患者的功能复位，对骨折部位的局部血运破坏较小。刘通林等[16]的研究结果显示，MIPPO+LCP技术比闭合复位静态交锁髓内钉技术对胫骨远端骨折的稳定性更好，同时在提高骨折部位愈合、减少术后并发症方面更具优势。采用MIPPO+LCP治疗的患者在进行术后功能锻炼时，活动受限较小，出现伤口张力过大、运动损伤的风险较低，术后出现畸形愈合、不愈合及延迟愈合等术后并发症的风险大幅减少。本研究结果显示，术后6个月，两组膝关节和踝关节功能评分均高于术前，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。郑远圆等[17]的研究结果显示，由于胫骨远端骨骼位置表浅，一旦发生骨折，损伤重要的血液供应血管，十分不利于骨折愈合，甚至会严重影响膝关节与踝关节的功能。胫骨骨皮质主要由干骺端和滋养血管供应，而MIPPO+LCP技术属于小创口手术，术中一般不会对该部位血供造成较大的损伤，而使用交锁髓内钉进行切开复位内固定时，会对局部血供造成一定影响，不利于新生血管的再生与修复，且交锁髓内钉在髌韧带附近有进针点，对髌韧带及髌骨周围软组织造成一定损伤，后期恢复过程中可能会出现膝关节疼痛。采用MIPPO+LCP治疗的患者，胫骨下端血运情况较好，伤口愈合加快，能够尽早下床活动并进行膝关节与踝关节功能锻炼，有利于膝关节和踝关节功能的恢复。
综上所述，与闭合复位静态交锁髓内钉相比，MIPPO+LCP治疗胫骨远端骨折具有术中出血量少、术后并发症总发生率低且术后膝关节和踝关节功能恢复好的优势，值得临床推广应用。
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（收稿日期：2020-09-06）
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