许国泰 周姣丽 朱小华 桂景雄 邓志成 谢剑忠
【摘要】 目的：对比分析手术与非手术治疗Ⅲ度踝外侧副韧带损伤的效果与安全性，为临床上选择最佳方式治疗Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤提供必要的理论依据。方法：选取2019年3月-2020年2月收治的106例急性Ⅲ度踝外侧副韧带损伤患者，按治疗方式分为手术组和非手术组，各53例。手术组给予韧带解剖修复术，非手术组给予石膏内固定治疗。比较两组治疗后3、6、12个月临床效果、AOFAS评分及随访期间并发症发生情况。结果：治疗前，两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后3、6、12个月，两组AOFAS评分均呈上升趋势，并且手术组治疗后3、6、12个月AOFAS评分均较非手术组上升幅度更显著（P<0.05）。治療后3、6、12个月，手术组临床优良率分别为75.47%、86.79%、96.23%，较非手术组的56.60%、75.47%、84.91%均显著提高（P<0.05）。治疗后随访12个月，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：手术治疗Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤可提高临床效果，改善患者踝关节功能，并且安全、可靠，可在临床上推广，但要把握好手术的时机，及早明确诊断。
【关键词】 石膏固定 Ⅲ度踝外侧副韧带损伤 安全性
Comparative Evaluation of the Efficacy and Safety of Surgical and Non-surgical Treatment of Ⅲ Degree Lateral Ankle Collateral Ligament Injury/XU Guotai， ZHOU Jiaoli， ZHU Xiaohua， GUI Jingxiong， DENG Zhicheng， XIE Jianzhong. //Medical Innovation of China， 2021， 18（14）：
00-005
[Abstract] Objective：
To compare and analyze the efficacy and safety of surgical and non-surgical treatment of Ⅲ degree lateral ankle collateral ligament injury， and to provide the necessary theoretical basis for choosing the best clinical method for the treatment of third-degree acute lateral ankle collateral ligament injury. Method：
A total of 106 patients with acute degree of malleolateral collateral ligament injury admitted to our hospital from March 2019 to February 2020 were selected， they were divided into the surgical group and non-surgical group according to the treatment methods， with 53 patients in each group. The surgical group was given anatomical ligament repair， and the non-surgical group was given plaster internal fixation. Clinical efficacy， AOFAS score at 3， 6 and 12 months after treatment and complications during follow-up were compared between the two groups. Result：
Before treatment， there was no significant difference in AOFAS scores between the two groups （P>0.05）; at 3， 6 and 12 months after treatment， AOFAS scores in both groups showed an upward trend， and the increase rates of AOFAS scores in the surgical group were more significant than those in the non-surgical group （P<0.05）. At 3， 6 and 12 months after treatment， the excellent and good rates of the surgical group were 75.47%， 86.79% and 96.23%， respectively， which were significantly higher than 56.60%， 75.47% and 84.91% of the non-surgical group （P<0.05）. After 12 months of follow-up， there was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion：
Surgical treatment of Ⅲ degree of acute lateral collateral ligament injury of the ankle joint can improve the clinical effect， improve the function of the patients ankle joint， and safe， reliable， can be promoted in clinical practice， but we should grasp the timing of surgery， early diagnosis.
[Key words] Plaster fixation Ⅲ degree lateral ankle collateral ligament injury Safety
First-authors address：
Xiaolan Peoples Hospital of Zhongshan， Zhongshan 528415， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.14.001
急性踝关节外侧副韧带损伤是临床上常见的损伤，属于运动性损伤类型，若不能及早诊断并给予有效的治疗与处理，极易导致踝关节外侧松弛，进而出现慢性踝关节不稳[1-2]。患者通常表现为踝关节反复扭伤、慢性疼痛，对踝关节的活动造成影响，增加踝关节退行性骨关节炎发生的风险[3]。近年来，急性踝关节外侧副韧带损伤的诊断、治疗引起临床上广泛重视，对于Ⅰ、Ⅱ度的急性踝关节外侧副韧带损伤主要采取非手术治疗，效果确切，对Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤选择手术还是非手术治疗临床上尚存在很大的争议[4-5]，本研究旨在对比分析手术与非手术治疗Ⅲ度踝外侧副韧带损伤的效果与安全性，为临床上选择最佳方式治疗Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤提供必要的理论依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年3月-2020年2月本院收治的106例急性Ⅲ度踝外侧副韧带损伤患者作为研究对象，纳入标准：（1）经临床及影像学检查确诊为Ⅲ度踝外侧副韧带损伤，①明确的外伤史，受伤后局部剧烈疼痛，肿胀明显，皮下出现瘀斑，前抽屉试验踝关节松弛明显;②踝关节加压下前后位X摄片显示距骨倾斜角10°以上和/或距骨前移8 mm以上，或与健侧相比，距骨倾斜相差5°以上，或距骨前移相差5 mm以上;③结合MRI检查情况[6]。（2）治疗的依从性高，能够配合医生进行康复训练及治疗后1年内的随访工作。排除标准：（1）精神障碍，认知障碍;（2）合并踝关节关节炎;（3）合并其他部位严重骨折的患者。按照治疗方式分为手术组和非手术组，各53例。本研究经医院伦理学委员会审核批准，患者均签署知情同意书，自愿参与本研究。
1.2 方法
1.2.1 非手术组 给予石膏固定治疗，具体实施方法：从小腿外侧中部向内侧中部及足底间固定，使用石膏卷反折12层，并放置内衬棉垫，在小腿外侧、内侧及足底贴上U型贴，外侧高于内侧，外缠绷带固定，踝外翻略背伸位保持8周，结束后可逐步进行踝关节功能活动。
1.2.2 手术组 给予韧带解剖修复术（改良Karlsson术）治疗，入室后硬膜外麻醉，固定足踝部的骨折脱位后修复韧带，在外踝部前下方弧形切开皮肤，清除血肿并充分暴露损伤的韧带，将失去活性的韧带纤维切除，踝部保持90°背伸，铆钉拧入腓骨远端，铆钉编制线缝合断裂的韧带、肌腱至外踝处，治疗后石膏固定3周。
1.3 观察指标与判定标准 （1）比较两组治疗后3、6、12个月的AOFAS评分。采用AOFAS踝-后足评分系统（AOFAS ankle hindfoot scale）对患者的踝和后足功能进行评价，共分为疼痛、踝部功能自主活动及支撑情况、最大步行距离、地面步行、异常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线9项，合计100分[7]，得分越高表明患者踝-后足功能恢复越好。（2）比较两组治疗后3、6、12个月的临床效果。临床疗效评价标准主要是依据AOFAS评分，优：AOFAS评分≥90分，良：AOFAS评分75～89分，可：AOFAS评分50～74分，差：AOFAS评分<50分[8]，优良=优+良。（3）治疗后随访12个月，比较两组的并发症发生情况，包括踝关节强直、关节活动障碍、深静脉血栓、感觉神经丧失等。
1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
2.2 两组治疗前和治疗后3、6、12个月的AOFAS评分比较 治疗前，两组AOFAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后3、6、12个月，两组AOFAS评分均呈现上升趋势，并且手术组治疗后3、6、12個月AOFAS评分均较非手术组上升幅度更显著，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 两组治疗后3、6、12个月临床效果比较 治疗后3、6、12个月，手术组临床优良率分别为75.47%、86.79%、96.23%，较非手术组的56.60%、75.47%、84.91%均显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3～5。
2.4 两组并发症发生情况比较 治疗后随访12个月，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.442，P=0.506），见表6。
3 讨论
踝关节损伤是运动损伤中常见的类型，而其中发生率较高的是急性踝关节外侧副韧带损伤，其原因是踝关节原有的平衡失调，内翻过度导致外侧副韧带发生紧张、撕脱，局部出血、组织液渗出等，引起关节肿胀、疼痛、跛行等症状，严重影响患者的工作和日常生活[9-11]。踝关节外侧副韧带损伤分为：Ⅰ度，单纯韧带紧张，韧带未断裂，关节尚稳定;Ⅱ度，韧带部分断裂，关节中度不稳;Ⅲ度，韧带完全断裂，局部肿胀明显，皮下瘀斑，关节松弛明显且不稳定，其中Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤是最为严重的，但是在未合并骨折脱位时容易被忽视，急诊时易造成漏诊，延误治疗的最佳时期[12]，因此要及时确诊并给予有效的治疗方法，对于促进Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤患者的恢复具有积极意义。
临床上治疗踝关节外侧副韧带损伤主要分为非手术和手术治疗，非手术治疗主要以石膏固定为主，其原理是固定制动，改善受损韧带的紧张状态，避免韧带继续撕脱，促进韧带的修复，主要用于Ⅰ、Ⅱ度踝关节外侧副韧带损伤，疗效显著，但是若采取石膏固定治疗Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤需要延长石膏固定的时间，容易减少胶原合成，组织粘连增加，对踝关节功能的恢复造成影响[13-14]。手术治疗主要用于Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤，可以最大限度地修复韧带，促使踝关节的稳定性增强，恢复患者的踝关节功能[15]，本研究显示，手术组患者治疗后3、6、12个月临床优良率分为75.47%、86.79%、96.23%，均较非手术治疗患者显著提高，且治疗后3、6、12个月AOFAS评分均显著提高，差异均有统计学意义（P<0.05），因此，手术治疗Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤可提高临床效果，缓解疼痛，改善患者踝关节功能，提高患者的生活质量，优势主要表现在：（1）切口较小，技术要求不高，对患者的创伤减轻，且手术时间较短，出血量少;（2）重建后的韧带强度高，踝关节的稳定性恢复良好;（3）踝关节的正常组织未被破坏，有利于踝关节的恢复[16]。
既往研究显示，手术治疗的踝关节外侧副韧带损伤患者治疗后踝关节强直、关节活动障碍、深静脉血栓、感觉神经丧失等并发症显著增加[17]，原因为：（1）治疗后仍旧需要石膏固定，导致固定制动的时间延长，增加踝关节强直的发生;（2）手术极易损伤皮神经，导致患者感觉丧失。本研究显示，非手术和手术治疗的Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤患者治疗后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明对于Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤采取手术治疗同样是安全、可靠的，其原因是：（1）Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤属于最严重的的韧带损伤，采取石膏固定需要的时间较长，基本与手术治疗的患者相当，减少踝关节强直、关节活动障碍的发生[18-19];（2）伴随着技术的不断提高，术中对于皮神经的损伤减少，进而感觉神经丧失的发生率显著下降，并且治疗后恢复情况良好，减少卧床休息时间，降低深静脉血栓的发生。
在对于手术时机的选择，笔者总结临床经验认为：对于Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤患者在明确诊断后要及早进行手术治疗，若局部肿胀显著，也要在1周内完成，此时肿胀消退，降低感染、皮肤坏死等并发症的发生。虽然晚期手术修复效果更好，但是增加操作的难度，增加手术的风险，踝关节不稳导致的创伤性关节炎导致对手术的效果产生严重的影响[20]。
综上所述，手术治疗Ⅲ度急性踝关节外侧副韧带损伤可提高临床效果，改善患者踝关节功能，并且安全、可靠，可在临床上推广，但要把握好手术的时机，及早明确诊断。
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（收稿日期：2021-03-29） （本文编辑：张爽）
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