附件 1
2012 2 年浦东新区 三 级 中西医结合 医院中医工作质量控制标准及督查评分表 （0 700 ）
分）
医院：
督查专家
日期
总分
分 重
点工
作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得 分
一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措 施（ 65 分）
1.依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体现发挥中西医结合特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中西医结合临床疗效（3 分）
3
查阅相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。医院未确定发展战略或未制定中长期发 展规划，或发展规划未体现以中西医结合为主方向，不得分；不能提供原始资 料，扣 1.5 分；发挥中西医结合特色优势的措施未落实，每项扣 1.5 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5 分）。
2.围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措 施，并按照年度进行定期评价。（11分）
1）医院年度工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的指导思想，有发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。
2 查阅评审前 3 年相关资料。医院未制定年度工作计划,或工作计划 中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣 1 分。
2）有发展中医和中西医结合重点专科、学科和加强中西医结合人才培养的具体措施和明确的资金投入。
3 查阅评审前 3 年相关资料。无具体措施，每项扣 1 分；无资金投入，每项扣1分；措施未落实，每项扣 1 分； 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.3）
3）医院对影响中西医结合特色优势发挥和提高中西医结合临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），制订针对性措施。
3 查阅评审前相关资料，并抽查 2 项具体措施的落实情况。未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣 1.5 分； 部分落实，酌情扣分（最少每项扣 0.5）
重
点工
作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措 施（ 65 分）
4）医院对中医药特色指标（包括中医和中西医结合人员占医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
3 查阅评审前 3 年相关资料。未定期进行考核、分析，不得分；分析 不具体，扣 1.5 分。
3.科研（20分）
1）组织管理 2 科研的发展规划、年度工作计划、督促检查执行落实情况。年度总结，每缺一项扣 0.5分
2 未建立健全科学研究领域的规章制度及相应制度落实情况（科研项目管理制度、科研项目经费管理制度、科研工作奖励制度、论文管理制度、扣 2 分，每缺 1 项扣 0.5 分；。
2 每年对科研项目进行质量控制与常规督查至少 2 次。查 2011 年资料，缺一次扣 1 分，督查中应包括项目完成情况，目前问题，下一阶段计划等内容。
2）科研经费 2 医院投入科研的经费不低于总收入的 1%，低于 1%扣 2 分；
2 未设置医院资助项目孵化基金，扣 2 分；
3 重点中医专科经费未按规划投入、匹配，使用与设备配置不合理，（查财务报表、科室资料、特色门诊病种和技术项目清单）每项扣 0.5 分；
重
点工
作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措 施（ 65 分）
3.科研（20分）
2）科研经费 2 未设置已立项课题匹配资金扣 2 分。
3）其他：课题立项数量，发表论文数量 2 每年新增新区卫生局及以上课题≥3 项；少1 项扣 0.5 分，如没有新增课题不得分。
3 查 2011 年资料。中医药类核心期刊＞12 篇/年，少于 1 篇扣 0.5 分，扣完为止。
4.内部质控（15分）
1）医院内中医医疗质量控制部门和相关制度建立的情况 3 医院是否成立中医质控的相关部门，查阅文件和组成人员名单缺一项扣 1 分；是否建立中医质控制度，缺扣 1 分。
2）中医质控部门的检查及考核情况 3 查医院中医质控部门是否组织开展经常性监督检查，每月对主要中医类的临床科室进行医疗质量考核并反馈考核结果。查上一个月情况，没有考核扣 1.5 分，没有反馈 1.5分。每季度对考核反馈的结果进行分析，提出进一步的管理方案和措施。
3）季度中医医疗质量讲评情况 4 至少每季 1 次全院性中医医疗质量专题讲评活动，要求中医类临床科室医师出席率在50%以上，应有讲稿、幻灯或多媒体资料，有具体案例分析，对讲评中的问题要有后续改进措施并组织落实。检查前 2 个季度中医医疗质量专题讲评活动的签到单、会议记录、改进措施及落实情况等资料。缺 1 次讲评扣 2 分，每次讲评的出席人数、内容不符标准的扣 1 分，讲评中问题无后续改进措施或没有具体落实扣 1 分。
重
点工
作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措 施（ 65 分）
4.内部质控（15分）
4）中医质控检查的落实及反馈情况 3 随机抽取 2 个中医类临床科室，查是否向医院中医质控部门按月上报医疗质量检查表，并对中医质控部门反馈的问题积极落实整改措施，未上报扣 1.5 分，未落实整改措施扣 1.5 分。
5）中医指控通讯的落实情况
2 查有无中医质控通讯员，缺扣 1 分。是否积极向区质控简讯投稿，至少每 3 个月要投稿一篇。从 2012 年第三季度开始检查，缺一篇扣 1 分。
5．医院管理体系中建立引导发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效作为重要指标。（10 分）
1.医院制定发挥中西医结合特色优势和提 高中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度。
2 查阅相关资料，并访谈有关人 员。未制定发挥中西医结合特色优势和提高 中西医结合临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系 统，分散在各种相关制度中），扣 1 分； 已制定，未实施，扣 1 分。
★2.科室综合考核目标中有发挥中西医结 合特色优势和提高中西医结合临床疗效的相关指标。
6 科室综合考核目标中无中西医结合特色 优势和提高中西医结合临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣 3 分。
3.医院实行绩效考核管理,将发挥中西医 结合特色优势和提高中西医结合临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。
2 未实行绩效考核或考核结果未体现在科 室分配方案中，不得分。
重
点工
作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
一、 发 挥中 西医 结合 特色 优势 的措 施（ 65 分）
6.积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。（6 分）
1.将对口支援下一级中医医院、中西医结 合医院、乡镇卫生院或社区卫生服务机构的中医药、中西医结合工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
3 查阅上年度相关材料。未纳入院长目标责任制，扣 1 分；未纳 入医院年度工作计划，扣 1 分；无确定的对口支援单位，扣 1 分；无鼓励措施，扣 1 分。
2.开展中医适宜技术推广、人员交流等中 医药、中西医结合对口支援工作。
3 查阅评审前 3 年相关资料，并 访谈有关人员。未开展中医药、中西医结合对口支援工 作，不得分。未开展中医适宜技术推广工作，扣 1.5 分；未开展人员交流工作，扣 1.5 分；工作不到位，酌情扣分（最 少每项扣 0.5 分）。
重点工作
内容和要求
分 值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得 分
二、 队伍建设（100分）
1.参照执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。（50 分）
★1）中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。
10 查阅本年度人事档案及相关证 明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
2）中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。
6 查阅本年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
3）护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例≥70%。
6 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
4）每个临床科室中（口腔科、麻醉科、产科、 心外科、神经外科除外），中医类别中医或民族医 专业医师资格执业医师和中西医结合人员占执业医师总人数比例≥60%。
7 每个临床科室不符合要求，扣 1 分。
5）院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。
3 每低于标准 10 个百分点，扣 1 分。
6）医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科 研部门的主要负责人经过省级以上中医药和中西医结合政策、中医药和中西医结合知识和管理知识 的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的 系统培训。
5 查阅上年度人事档案及相关证明材料。现场访谈相关人员对中医药政策、中西医结合政策、 规章制度的了解程度。每 1 人不符合要求，扣 1 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
二、 队伍建设（100分）
7）医院医务、护理、科研、教育等主要职能部 门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药、中西医结合人员的比例≥60%。
4 查阅上年度人事档案及相关证明材料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分。
8）临床科室负责人中中医类别中医或民族医专业执业医师和中西医结合人员比例≥60%。
5 每低于标准 1 个百分点，扣 1 分。
9）临床科室负责人（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作 10 年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。
4 每个科室负责人不符合要求，扣 1 分。
2 制定中医药、中西医结 合人员队伍建设规划和计 划，并认真组织实施。（15分）
1）制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划 或在医院中长期规划中有相关内容。
3 查阅相关资料并抽查 1 项措施 的落实情况。无人员队伍建设规划或医院中长期规划 中无相关内容，不得分；措施未落实， 扣 3 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。
2）医院年度工作计划中有优化中医药和中西医 结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施并落实。
5 查阅上年度工作计划，并抽查1项措施的落实情况。年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣 3 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
二、 队伍建设（100分）
3）医院有中医、中西医结合重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并组织实施。
3 查阅相关资料，并访谈相关人员。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 2 分。无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣 2 分。
4）开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。
4 查阅评审前 3 年相关资料，并 抽查 2 项具体措施的落实情况。未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣 3 分；部分落实，酌情扣分（最少每项扣 1 分）。
3 认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。（35 分）
1）根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。
6 查阅相关材料。未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣 4 分。未定期考核，不得分；业务水平测评不 以中医内容为主，扣 4 分。
2）开展中医住院医师规范化培训。
4 查阅评审前 3 年相关材料，并抽查 3 名医师的培训档案。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。
3）开展中医药、中西医结合专业技术人员“三基”培训。
5 未开展培训，不得分；未按计划和要求 培训，每人扣 2 分。未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣 2 分。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
二、 队伍建设（100分）
3 认真开展医师定期考核 工作，积极开展中医药继续教育与培训。（35 分）
4）学历教育。有无鼓励学历教育制度。
2 查阅相关材料；无鼓励学历教育制度扣 2分。
5）举办继续医学教育学习班（包括医院内部举办的学习班）。
3 查阅2011年相关材料。举办继续医学教育学习班（包括医院内部举办的学习班）次数＜4次扣2分；无相关材料或不全扣1分；
6）中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到 100%。
4 查阅上年度相关资料。每低于标准 5 个百分点，扣 1 分.每低于标准 5 个百分点，扣 1 分
7）根据《关于进一步加强中医医院非中医类别医师系统培训中医药知识和技能工作的通知》的要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
6 查阅相关资料，现场考核临床 科室非中医类别执业医师 5人。未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；现场考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）未开展培训，不得分；未考核，扣 4 分；现场考核每人不符合要求，每人扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每人最少扣 1 分）
8）建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。
5 抽查 3 名中医药专业技术人员的个人技术考评档案未建立个人技术考评档案或考评无中医 药内容，每人扣 2 分。未建立个人技术考评档案或考评无中医 药内容，每人扣 2 分。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得 分
三、 临床科室建设（160分）
1.按照国家中医药管理局 有关规定，合理设臵临床科室，科室命名符合有关规定。
（20 分）
1)临床科室≥11 个（急诊科、内科、外科、 妇（产）科、儿科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、针灸科、麻醉科），医技科室≥8 个（药剂科、放射科、检验科、病理科、血库、消毒供应室、病案室、营养部）。
10 查阅相关资料，并实地考查。每少 1 个科室，不得分。
2)医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中西医结合”字样。
7 实地考查。医院名称不规范，不得分；科室名称不规范，每 1 科室扣 4 分。
3)医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。
3 不符合要求，不得分。
2.参照中医医院临床科室 建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。（25分）
1)门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。
5 实地考查。门诊、病房、急诊设臵与设施不符合要 求，每个区域扣 2 分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣 0.5 分）。
2)人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。
3 查阅本年度人事档案。不符合要求，每人扣 1 分。
3)按照相关要求开展中西医结合特色服务项目。
4 查阅相关资料，并实地考查。开展中西医结合特色服务项目的数量未达到要求，每少 1 项，扣 0.5 分。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
三、 临床科室建设（160分）
4)上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。
5 抽查本年度 5 份归档病历。查房记录中无上级医师辨证分析与治疗 法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣 0.5 分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣 0.5 分。
5)及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治 急危重症、疑难病的水平。
5 抽查 5 份讨论病例。未开展病例讨论，不得分；病例讨论中 无中医内容，每例扣 1 分。
6)三级医师的专科继续教育达到相关要求。
3 查阅相关资料，并现场访谈住 院医师、主治医师、副主任以上医师各 1 人。未按要求开展继续教育，每人扣 1 分。
3.制定并实施常见病及中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中西医结合优势病种的疗效及中西医结合特色进行年度分析、总结和评估， ★1)每科制定至少 3 个以上常见病、中西医 结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。
4 查阅 3 个病种诊疗方案及其他 相关资料。未制定中西医结合诊疗方案，不得分； 每少一个病种诊疗方案，扣 2 分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每 少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分；未体 现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5 分。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
三、 临床科室建设（160分）
并制定改进措施。（20 分）
2)医师掌握本专科诊疗方案。
4 现场访谈 3 名中医类别中医或 民族医专业医师资格执业医师或中西医结合人员（含科室 负责人 1 名），每人访谈 1 个 优势病种，共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最 少扣 0.5 分）。
3)诊疗方案在临床中得到应用。
4 抽查 3 份运行或归档病历（原 则上每个病种 1 份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分； 部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5 分）
4)每年对诊疗方案实施情况及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。
4 查阅评审前 3 年相关资料。未对中西医结合优势病种的疗效与特色 进行定期分析、总结和评估，每个病种扣 1 分;总结、分析、评估不到位，酌情 扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；未对 诊疗方案进行优化，每个病种扣 1 分；优化不符合要求，酌情扣分（每个病种 最少扣 0.5 分）。
5)手术科室制定至少 3 个常见病种围手术期中西医结合干预诊疗方案，手术病例能正确配合 使用中医药治疗。
4 查阅相关资料，抽查10份手术病历（应包含3个常见病种）。未制定围手术期中西医结合诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；每少1个常见病种手术病例，扣1分；
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
三、 临床科室建设（160分）
手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣 0.5 分。
4.实施国家中医药管理局 制定的常见病及中医优势病 种中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分 析，不断完善和改进。（15 分）
1)实施常见病及中医优势病种中医临床路径，并制定实施方案。
3 查阅 1 个病种的相关资料。未制定本科室常见病及中医优势病种中医临床路径实施方案，不得分。
2)医师掌握本专科常见病及中医优势病种临 床路径。
7 现场访谈 3 名中医类别执业医 师（含科室负责人 1 名）科室负责人未掌握本科常见病及中医优势病种临床路径，扣 2 分；其他医师未掌握，每人扣 1 分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣 0.5 分）。
3)临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。
3 抽查 3 份运行或归档病历。无临床路径表单，每份病历扣 0.5 分；未执行临床路径方案，每份病历扣 0.5分。
4)每年对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进路径标准。
2 查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣 1 分。
5.严格执行《中医病历书写 基本规范》和《中医电子病历基本规范（试行）》，中药 处方格式及书写符合相关规 定。（25 分）
1)入院记录四诊信息资料完整。
4 抽查近 1 年 10 份归档病历，四诊信息资料不完整，每份病历扣 0.5分。
2)首次病程记录体现理法方药一致性。
5 理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。
3)病程记录体现理法方药一致性。
5 理法方药不一致，每份病历扣 0.5 分。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
三、 临床科室建设（160分）
4)中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
3 中医方药记录格式及书写不符合要求， 每份病历扣 0.5 分。
5)中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。
3 抽查近 1 年20张门诊饮片处方。处方格式及书写不符合要求，每张处方 扣 0.2 分。
6)电子病历管理符合《中医电子病历基本规 范（试行）》。
5 实地考查并，抽查 3 份住院电 子病历。未实施中医电子病历，不得分；电子病 历系统不符合要求，酌情扣分，（最少扣 1 分，最多扣 3 分）；无电子病历管理部门，扣 2 分；未配备专职人员扣 2 分；电子病历内容不符合要求，每份病 历扣 1 分。
6.严格执行《中成药临床应 用指导原则》。（10 分）
1）辨证使用中成药（含中药注射剂）。
4 抽查近 1 年 10 份归档病历。使用中成药无记录、未辨证或辨证不正 确，每份病历扣 0.5 分。
2）门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。
4 抽查近 1 年 20 张中成药处方无病名诊断、证候诊断，用药不合理（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方扣 0.2 分。
3）门诊中成药使用剂量用法正确。
2 剂量、用法错误，每张处方扣 0.1 分。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
三、 临床科室建设（160分）
7.中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、 基本知识与基本技能，（方剂60首，见附件；中医基础理论和基本技能参照《医学临床“三基”训练医师分册》。湖南科学技术出版社）对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（9 分）
9 现场考核 3 名中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员（科室负责人或学 科带头人、主治医师、住院医师各 1 名）。学科带头人或科室负责人未掌握诊断或 鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣 3 分；其他医师未掌握，每人每项扣2 分。
8.按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。（8 分）
8 查阅设备清单并抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。中医诊疗设备配臵未达10类，每少一类扣2分；未达25种，每少1种扣1分；设备未使用每种扣2分。
9.开展中医诊疗技术项目 和中医综合治疗。（13分）
1)开展中医诊疗技术项目≥40 种。
2 查阅本年度中医诊疗技术项 目清单。每少 1 项，扣 0.5 分。
★2)采用非药物中医技术治疗人次占医院门 诊总人次的比例≥7%。
4 查阅上一年度医院针灸科、推 拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次。每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。
3)设立中医综合治疗室的科室数不低于开设 病房的临床科室总数的50%，门诊设立中医综合治疗区。
4 抽查 3 个科室，现场考查。病区未设立中医综合治疗室，扣 3 分； 门诊未设立中医综合治疗区，扣 2 分。
4)至少选择一个病种开展“一体化”服务（整合性中医药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。
3 实地考查。未开展试点，不得分。
重点工作
内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
三、 临床科室建设（160分）
10.研制和使用一定数量的 医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片 处方数与门诊人次的比例达 到规定要求。
（15 分）
1)常年应用的医疗机构中药制剂≥20 种。
5 查阅上年度医疗机构中药制 剂入出库单和医疗机构制剂注册许可证。无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每 少 1 种，扣 1 分；有制剂但未生产，每种扣 0.5 分（最多扣 3 分）。
★2)门诊处方中，中药（饮片、中成药、医 院制剂）处方比例≥40%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。
7 查阅上年度的统计资料，并抽 查核实。每低于标准 1 个百分点，每个指标扣 1分。
3)中药饮片处方数占门诊人次的比例≥30%。
3 每低于标准 1 个百分点，扣 0.5 分。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检 查后汇总情况
得分
四、 重点专科建设（105分）
1.省级以上中医、中西医 结合重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定 要求。（27 分）
1)省级以上中医、中西医结合重点专科（专病）≥3 个，至少有 1 个国家级中医重点专科。
4 查阅相关资料，实地考查。不达标，不得分。
2)专科床位数（不含加床）≥30 张。
3 专科床位数﹤30 张，每低 10%，扣 1 分。
3)参照《中医医院医疗设备配臵标准》要求配 备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。
3 未按照《中医医院医疗设备配臵标准》配备中医诊疗设备，不得分；诊疗设备不能满足临床工作需要，扣 2 分。
4)中医类别中医或民族医专业执业医师（含执 业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥70%；专科学术带头人在省级以上学术团体任职。
4 查阅相关资料。医类别中医和中西医结合人员占执业医师的比例，每低于标准 5 个百分点，扣 1 分；学术带头人学术团体任职不符合要求，扣 1 分。
5)专科诊断水平和中西医结合疗效水平较高，中医辨证论治准确率不低于 90%。
5 查阅 10 份病房运行病历或 10份门诊病历。每低于是 10 个百分点，扣 2 分。
6)中西医结合治疗比例总体不低于 70%，优势病种中西医结合治疗比例不低于 80%。
2 查阅上年度统计资料。中西医结合治疗比例＜70%，扣 1 分；优势病种中西医结合治疗比例＜80%，每个病种扣 1 分。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
四、 重点专科建设（105分）
7)采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应用，提高中西医结合临床疗效。
2 查阅评审前 3 年相关资料。无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分
8)专科服务量在相应级别中医、中西医结合同 专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。
2 查阅评审前 3 年统计材料。门诊量未逐年增加，扣 1 分；出院人数未逐年增加，扣 1 分。
9)区域外住院患者比例达到 30％以上。
2 查阅上年度统计资料。比例＜30％，不得分。
2.制定并实施专科建设发 展规划、工作计划和发挥中西医结合特色优势及提高中西医结合临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势，主要研究课题应针 对优势病种的中西医结合治疗难点。（13 分）
1)按照要求制定专科建设发展规划。
2 查阅相关资料。未制定专科建设发展规划，不得分；专 科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
2)制定年度重点专科工作计划。
2 查阅评审前 3 年相关资料。未制定年度工作计划，每少一年扣 1 分； 工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
3)制定本专科发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
3 查阅评审前 3 年相关资料，并 抽查 2 项措施的落实情况。未制定具体措施，不得分；措施未落实， 每项扣 1 分；部分落实，酌情扣分（最少扣 0.5 分）。
4)确定的优势病种应具有明显的中西医结合特色优势，中西医结合临床疗效突出，居本专 3 查阅相关资料。未确定优势病种，不得分；确定的优势 病种达不到收治病种前列，每个病种扣1 分；确定的病种中西医结合特色优
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
四、 重点专科建设（105分）
科收治 病种前列。
势不明显，疗效不突出，酌情扣分（每个 病种最少扣 0.5 分，最多扣 1 分）。
5)研究课题注重解决优势病种中西医结合治疗 难点。
3 查阅相关资料。研究课题未注重解决优势病种中西医结合治疗难点，每个病种扣 1 分。
3．制定并实施本专科优 势病种和常见病种的中西医结合诊疗方案，定期对中 西医结合治疗方法的临床 疗效进行评价，分析中西医结合治疗的难点并提出解 决难点的思路和措施。（27 分）
★1)研究制定本专科优势病种和常见病种的中 西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素 齐全。
6 查阅 3 个病种诊疗方案及其它 相关资料。未制定中西医结合诊疗方案，不得分； 每少 1 个病种诊疗方案，扣 3 分；中西医结合诊疗方案未反映本专科特色，每 个病种扣 2 分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣 0.5 分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药 综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）
不全，每少 1 个要素，每个病种扣 0.5 分。
2)医师掌握本科诊疗方案。
5 现场访谈 3 名中医类别中医或 民族医专业执业医师或中西医结合人员（含科室负责人 1名），每人访谈 1 个优势病种， 共访谈 3 个病种。科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方 案，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。
★3)诊疗方案在临床中得到应用。
6 抽查 3 份运行病历（原则上每 个病种 1 份）。未执行本科诊疗方案，每份病历扣 2 分； 部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1 分）。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
四、 重点专科建设（105分）
4)定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案 中实施情况和中西医结合临床疗效进行分析、总结和评价，中西医结合疗效评价客观、科学。
5 查阅评审前 3 年相关资料。未对诊疗方案实施情况和中西医结合临 床疗效进行评价，每个病种扣 2 分；未定期评价，每个病种扣 1 分；分析、总结、评价不到位，每个病历扣 0.5 分；中西医结合疗效评价不客观，每个病种 扣 0.5 分。
5)分析、提出优势病种的中西医结合治疗难点，并有明确的解决思路和措施。
5 查阅评审前 3 年相关资料。未开展难点分析工作，每个病种扣 2 分； 难点分析不全面，每个病种扣 1 分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣 1 分；思路和措施不符合要求，每个病种扣 0.5 分。
4.推广应用国家中医药 管理局发布的中医临床路径。（12 分）
1)实施中医临床路径，并制定实施方案。
2 查阅 1 个病种的相关资料。未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。
2)医师掌握本专科常见病中医临床路径实。
5 现场访谈 3 名中医类别执业医 师（含科室负责人 1 名）科室负责人未掌握本科常见病中医临床 路径，扣 3 分；其他医师未掌握，每人扣 2 分；掌握不全面，每人扣 1 分。
3)临床路径方案在临床中得到应用。
3 抽查 3 份执行路径病历。未执行临床路径和诊疗方案，每份病历 扣 1.5 分；无临床路径表单，每份病历扣 1 分。
4)每年对临床路径实施情况进行统计分析，不 断完善和改进路径标准。
2 查阅上年度相关资料。未对临床路径的实施情况定期检查分 析，不得分；未提出改进措施，扣 1 分。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
四、 重点专科建设（105分）
5.开展本专科临床经验整 理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继 承人。（10 分）
1)有本专科学术经验继承工作计划和措施，有 明确的名老中医、中西医结合专家学术继承人。
2 查阅评审前 3 年相关资料，并 现场考核学术继承人。未开展名老中医、中西医结合专家学术 经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣 1 分；学术继承人不明确，扣1 分。
2)专科学术继承人掌握名老中医、中西医结合 专家学术经验。
3 查阅评审前 3 年相关资料，并 现场考核学术继承人。学术继承人未掌握本专科名老中医、中 西医结合专家学术经验，扣 1 分；掌握不全面，扣 0.5 分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料， 扣 2 分 。
3)名老中医、中西医结合专家的学术思想及实 践经验在专科临床中得到应用。
2 查阅相关资料，检查 2 份代表 性病历。不能提供应用本专业有代表性的老中 医、中西医结合专家的学术思想及实践 经验应用证据者，扣 1 分；未在病历中体现，每份扣 0.5 分。
4)开展本专科领域文献记载的中医、中西医结 合诊疗方法挖掘、整理与应用。
2 查阅相关资料,未开展挖掘、整理工作，不得分；未将 其中有效的中医、中西医结合诊疗方法应用于临床，扣 1 分。
5)对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经 验和方法进行收集、整理。
1 查阅相关资料，未开展收集与整理工作，不得分。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
四、 重点专科建设（105分）
6 开展专科诊疗技术及特 色疗法，研制和使用专科中药制剂。（11 分）
1)至少有 3 项专科技术及特色疗法操作规范， 并在临床中应用。
3 查阅相关资料，现场访谈与考 核 2 名医师专科技术及特色疗法每少 1 项，扣 1 分； 操作规范不具体，每项扣 0.5 分；未在临床应用，每项扣 1 分。
2)医师熟练掌握本专科技术及特色疗法。
4 查阅相关资料，现场访谈与考 核 2 名医师考核不合格，每人扣 2 分。
3)临床应用的专科中药制剂品种≥3 种。
3 查阅相关资料。少于 3 个品种，每少一个品种，扣 1 分。
4)制订专科中药制剂研究计划并实施。
1 查阅相关资料。无计划，不得分；未实施，扣 0.5 分。
7.建立重点专科研究室， 开展提高中西医结合临床疗效的专科研究工作。（5分）
1)建立重点专科研究室，并有负责人和相应专 兼职研究队伍。
2 查阅相关资料，并现场考查无研究室，不得分；负责人不明确，扣1 分；无专兼职研究队伍，扣 1 分。
2)研究室有临床研究规划与年度计划，开展以 解决优势病种难点问题和提高中西医结合临床疗效为核心的文献整理与临床研究工作。
2 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣 1 分
3)有以解决优势病种难点问题和提高中西医结 合临床疗效为核心的 2－3 个稳定的的研究方向，不断深化临床研究。
1 研究方向与难点问题和提高中西医结合 临床疗效结合不紧密，扣 0.5 分；研究方向不稳定，扣 0.5 分。
重点工作 内容和要求
分 值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
五、 中药药事管理（80分）
1.医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医 疗机构内使用的中药。（2 分）
2 查阅评审前 3 年相关资料。未对临床使用中药进行监督、评价和指 导，不得分；每年少于 2 次，扣 1 分。
2.中药房设臵达到《中 医医院中药房基本标准》。（22 分）
1）设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药 库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。
3 实地考查。每少设臵 1 个部门（组），扣 0.5 分。
2）中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂 室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、 除尘、防积水以及消防等设施。
2 中药房距各种污染源较近，扣 0.5 分； 缺少有效的通风、除尘、防积水、消防 设施，每少 1 种扣 0.5 分。
3）中药饮片调剂室面积≥100 平方米；中成药调 剂室面积≥60 平方米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。
5 中药饮片调剂室面积低于 100 平方米， 扣 2 分；中成药调剂室面积低于 60 平方米，扣 2 分；中成药、中药饮片调剂室 面积与医院的规模和业务需求不相适 应，每项扣 1 分。
4）中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业 务需求相适应。
2 设备（器具）与医院的规模和业务需求 不相适应，酌情扣分。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
五、 中药药事管理（80分）
5）中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。
1 查阅本年度人事档案及相关证明材料，并实地考查。中药房人员配备与医院的规模和业务不相适应，酌情扣分。
6）中药房主任或副主任中，应当有副主任中药师 以上专业技术职务任职资格的人员。
2 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。不符合要求，不得分。
7）中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上 专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调 剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任 5 查阅本年度人事档案及相关 证明材料。不符合要求，每人扣 1 分。
8）制定以中药内容为主的在职教育培训制度和 计划，并组织实施。
2 查阅评审前 2 年相关材料。无培训制度和计划，不得分；有培训计 划，未实施，扣 1 分。
3.严格执行《中药饮片 管理规范》。（18 分）
★1）建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关 规定，供应商资质齐全并对其定期评估。
3 查阅相关资料（如供应商资质 档案、中药入库清单、评估记 录等）。无中药采购制度或进货渠道不符合要求 或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品， 不得分；采购制度不完善，扣 1 分。评估记录不完整，扣 1 分
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
五、 中药药事管理（80分）
3.严格执行《中药饮片 管理规范》。（18 分）
2）中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。
3 查阅上年度中药饮片采购质量管理制度及进货质量验收记录。无制度或无记录，不得分；制度不完善，扣 1 分；记录不完整，扣 1 分。
3）中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制 度和设施条件，做到定期养护。
3 查阅相关资料，并实地考察。中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等 现象或无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣 1 分。养护记录不完整，扣 1 分。
4）毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管 理符合国家的相关法律法规。
2 查阅相关资料，实地考察，并 抽查 10 张毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方。未按规定实行双人双锁管理，扣 1 分； 账物不符，扣 1 分；含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方调剂不符合规定，每张扣 0.2 分。
5）建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格 处方的审核和调剂复核，调剂复核率 100%，每剂重量误差应在±5%以内。
5 查阅相关资料，实地考察，并 抽查 1 日中药饮片处方和调剂后的中药饮片处方 20 张。无饮片调剂制度和操作规范，不得分； 未按规定审核或无复核签字，每张处方扣 0.5 分（最多扣 2 分）；重量误差不符合要求，每剂扣 0.2 分（最多扣 2 分）。
6）具备受患者委托，按医师处方（一人一方）应 用中药传统工艺（膏方、丸剂等）进行加工等服务的能力。
2 查阅相关资料并实地考查。设备不齐全，能力不具备，不得分。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得 分
五、 中药药事管理（80分）
4.按要求积极使用小包装中药饮片。（7 分）
7 查阅相关资料，实地考查，并 随机抽查评审前 1 个月的处 方。小包装中药饮片少于 300 种，不得分； 有小包装中药饮片，但小包装中药饮片 处方数占门诊中药处方总数（不含代煎处方数）的比例＜30%，每降低 5 个百分 点，扣 1.5 分。
5.严格执行《医疗机构 中药煎药室管理规范》。（15 分）
1）有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制 度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控 制、监测工作。
4 无工作制度和相关设备的标准化操作程 序或未开展质量控制、监测工作，不得 分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣 1 分，最多扣 3 分）。
2）煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和 辅助用具，流程合理。
2 布局不合理，扣 0.5 分；流程不合理， 扣 0.5 分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣 0.5 分。
3）煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使 用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。
3 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁 记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣 1 分。
4）煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作 量）相适应。
1 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药 工作量）不相适应，酌情扣分。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
五、 中药药事管理（80分）
5）煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎 药物先行浸泡时间不少于 30 分钟，每剂药一般煎煮2 次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或 医嘱操作。
3 无操作记录，不得分；记录不完整，扣 1分；煎药操作方法不符合要求，每处扣0.5 分。
6）能提供中药急煎服务。
2 查阅相关记录。不能提供急煎服务，或急煎不能在 2 小 时内完成，不得分。
6.严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。（3 分）
3 现场抽查 10 种中药饮片的调 剂、给付（查阅相关资料，现场访谈医师和药房人员）。中药饮片调剂、给付不符合规定，每 1种扣 0.5 分。
7.加强医疗机构中药制 剂管理。（3 分）
1）中药制剂的配制管理规范，委托加工的制剂须 经相应部门批准，按照相关的规定执行。
2 查阅相关资料，并实地考查。无配制记录或有委托加工但委托加工批 件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣 1 分。
2）中药制剂在医疗机构之间的调剂使用符合相 关规定。
1 查阅相关资料
中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不 符合规定，不得分。
8.临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理用药。（10 分）
1）医院配备 5 名以上临床药师或每 100 张病床与 临床药师配比≥0.6。提供中药 2 查阅相关资料，并实地考查。临床药师数量配备不足，每少 1 人，扣 1分；无中药咨询窗口或工作台，扣 1 分； 无咨询记录，扣 1
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得分
五、 中药药事管理（80分）
8.临床药师参与中药药 物治疗，促进安全与合理用药。（10 分）续 咨询服务，促进中药合理使用。
分。
2）建立中药安全性监测管理和中药不良反应事 件报告制度，按规定报告中药不良反应。
3 查阅相关资料并抽查 3 份病 历。无制度或无中药不良反应报告记录，不 得分；未按照规定上报不良反应，每例扣 1 分。
3）定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药 医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为。
3 查看前 3 年相关资料。未开展评价工作，不得分；评价内容不 完善，扣 2 分；评价结果未公布，扣 1 分。
4）对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与 教育。
2 查看前 3 年相关资料。未开展宣传与教育，不得分。
重点工作 内容和要求
分值
督查内容及评分标准
检查后汇总情况
得 分
六、 中医护理（70分）
1.参照中医医院中医护理工作 指南开展中医护理工作。（20 分）
1）制定落实《指南》的计划与具体措施（可 体现在医院年度工作计划中）。
2 查阅相关资料并抽查 2 项措施 的落实情况。无相关计划和措施，不得分；措施未落 实，每项扣 1 分。
2）明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。
2 查阅相关资料。护理管理部门的职能不明确，扣 1 分； 主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣 0.5 分。
3）病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达0.4:1 的要求。
4 实地考查，并抽查近 3 个月护 理人员排班表。病房护理人员总数与病区实际开放床位 数的比例不符合要求，不得分。
4）制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。
3 查阅培训计划及中级、初级护 士技术档案各 3 份。无计划或计划中未体现中医药内容，不 得分；计划未落实或原始资料记录不全 面，每份技术档案扣 0.5 分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣 0.5分。
★5）积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于 2 项。
3 抽查 3 个科室，查阅相关资料 并实地考查。医院未开展中医护理技术操作，不得分； 科室开展中医护理技术项目少于 2 项，每科扣 1 分。
6）开展中医特色...
