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医院 肿 瘤 化 疗 书 知 情 同 意 书 ( 肿 瘤 书 化 疗 志 愿 书 ) 姓名
病区
床号
住院号
诊断
拟 施 化疗方案
药 物 组成 、 剂量及用法
可能发生的常见毒副反应：
血液毒性：白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少、贫血 消化道毒性：恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘、口腔溃疡 心脏毒性：心肌损害、心率失常、心电图异常、心功能异常、冠脉痉挛 肝脏毒性：转氨酶升高、胆红素升高 泌尿生殖系统毒性：肾功能损害、出血性膀胱炎、生殖功能下降 神经毒性：外周神经毒性、中枢神经毒性 皮肤毒性：皮肤角化、色素沉着、脱发、静脉炎、手足综 合症、皮疹 过敏症状：皮疹、荨麻疹、颜面潮红、心动过速、血压下降、呼吸困难 其他：
. 注：由于篇幅所限，某些化疗导致的少见毒副反应并没有包括在上述毒性描述之中，但不代表不会发生。
化疗作为目前恶性肿瘤的主要治疗手段之一，对全身多个系统均有可能产生严重的毒性。如果发生任何毒副反应，均可给病人带来一定的危害。医务人员将采取有关措施积极处理这些毒性反应。
医师已经向本人或本人的代理人详细说明了化 疗可能带来的毒性，在了解相关信息的前提下，经慎重考虑：
本人
□同意 /
□不同意（请选择一项）进行化疗，并签字为证。
患者本人签名
日期
. 患者委托代理人签名
日期
与患者关系
. 医师签名
日期
（建议 及注意：
书写工整不可 潦 草， 宜 将本表制成 电子 模版 ，签名 处必须 由 本人 手工 书写）
）
