隋坤
“我叫张煜，是北京大学第三医院的一名普通的肿瘤内科医生……今天要说的是目前肿瘤治疗中出现的大量不良医疗行为和一些肆无忌惮的医生。为什么仍然有这么多人财两空的悲剧发生？实事求是地说，很多是由负责治疗肿瘤的医生造成的。”
4月18日，张煜实名在知乎上发文称，自己作为一名一线医生看到了肿瘤治疗中的“黑幕”。他举例称，上海一位叫陆巍的医生“让患者花费增加10倍，却更早死亡”，并表示这在肿瘤治疗当中不是孤例。随后，他呼吁加强对医疗系统的监管。
文章发布后在网络引起热烈反响，虽然不久被张煜删除，但对行业带来的震动是持久的。
新华社每日电讯随后发布评论，表示“删了帖子但删不了问题”。同日，国家卫健委发布消息：“立即组织对有关情况和反映的问题进行调查核实。相关问题一经查实，将依法依规严肃处理，绝不姑息。”
长久以来，关于医疗监管、过度治疗、医疗红线的话题，每每都能戳到大众神经。《环球人物》记者在调查采访中深深感受到，肿瘤治疗是一个能戳痛神经的社会问题，而其中的复杂性，也远远超出多数人的认知。
花费增加10倍却更早死亡？
张煜的“揭黑”文章一共分为四部分，分别是“当前肿瘤治疗中的乱象”“发生不良医疗行为的原因”“一位医生怎样让患者花费增加10倍却更早死亡”“他的期望”。
文章最引人关注的是第一部分，张煜表示肿瘤疾病的死亡率如此高，原因除了“诊断时已处于较晚的分期”，还与“（某些医生）不规范甚至错误的诊疗”有关。
北京某医院肿瘤科医生对《环球人物》记者介绍，张煜文章中质疑许多医院故意不遵从医疗界最权威的肿瘤治疗指南（包括中国CSCO指南、美国NCCN指南或欧洲ESMO指南），可以理解为“医疗界权威组织和部门为各类疾病的治疗方案制定的教科书”。
肿瘤治疗行业内为何会出现这种乱象，张煜给出了三个原因：一是缺乏监管;二是“部分医生为了获取利益而进行更改”;三是患者处于弱势地位，“往往只能选择相信医生而难以了解到治疗错误，甚至即使知道治疗错误却也无力反抗”。
张煜用三甲医院上海新华医院普外科医生陆巍举例。他“痛批”，陆巍在给一位青海患者进行诊疗时，用了“目前认为最不可靠的”NGS测序抽血检验，并采取了“奇葩的二线治疗方案”，还推荐了“无效、昂贵、不合法的NK细胞治疗”，涉嫌“滥用辅助用药”。他认为这个方案让患者“花费比常规治疗高了10倍以上，积蓄全无并欠下10多万债务，但生存期明显缩短”
因此评价这位同行时，张煜用词颇为激烈：“他（看起来）和蔼可亲，说的话令很多患者觉得很有道理，但是很遗憾，这只是表象，实际上他行为败坏、道德沦丧。”
事件引发舆论迅速发酵，网友群情激愤，北京大学肿瘤医院消化道肿瘤内科主任医师张晓东转发张煜文章后评论称：“标题有点狠，容易被百姓误解，这些乱象不是医生的问题，是社会和管理的责任，总体可信度和我的支持度90%。”
张煜是个怎样的医生
同时，大众也非常想知道，这位敢于自揭行业“黑幕”的医生是个怎样的人。有曾经接受张煜治疗的患者在网络平台上留言，讲述了他眼中的张煜。
2015年12月，39歲的李先生从天津来到北医三院，随后被确诊为胃癌3c期（中晚期）。当时，张煜为他制定了术后化疗方案。接受媒体采访时，李先生说：“术后化疗，本来是另一名主治大夫拟定了一套方案，但我们觉得比较保守，所以换成了张医生。方案敲定后，总共进行了6次大化疗，4次小化疗，花了20万左右。”
左上图：张煜医生社交账号头像。
右上图：张煜工作证。
下图：张煜知乎账户近期发布的一条动态。
2021年4月27日，国家卫健委召开新闻发布会，回应举报问题。
“整个化疗期间，张煜均按照治疗方案的用药标准开药，所花费的20万元当中已经包含了化疗和用药费用。”其间，李先生说他也曾多次想给张煜塞“红包”，但均被张煜拒绝。
一直到5年后的今天，李先生的病情一直维持着稳定状态。“这在我看来，其实已经算是治愈了。”李先生说。
网络上，与李先生态度一致的网友还有很多，他们对张煜“揭露黑幕”的勇气大加赞扬：“张大夫真是一个勇敢有良心的好医生，医院里的水太深了。”“好医生救死扶伤，坏医生谋财害命。”“希望医学界更多人能够发声，将事情摆上台面讨论，发现问题才有可能解决问题。”
但也有医生在接受记者采访时表示，张煜说的某些情况确实存在，但只是个例，而且对于他的一些提议也持保留意见。据记者了解，持有此类观点的医护人员并不是少数。某著名癌症论坛版主、三甲医院泌尿外科主治医师博雅近日发布长文，直言：“虽有部分媒体对张煜的观点进行了过度解读，但不可否认的是，张煜的文章带有极强的个人情绪和诱导性。”“在列举肿瘤治疗当中问题的时候，张煜只指出了有些患者的治疗方案并非一线方案，但是却没有说明患者为什么不用一线方案。真的只是医生胡来吗？”
风暴中的“个体化治疗”
再说说上海医生陆巍。这已不是张煜第一次公开抨击陆巍了。
早在2020年10月18日，张煜就曾在知乎上贴出陆巍针对一位晚期胃癌病人的手写化疗方案，并对该方案提出了诸多质疑。直言其“不规范”，“非常不负责且浪费钱”。
自媒体丁香园通过采访专家，对张煜的部分质疑表示认可。
从张煜两次发帖揭露“黑幕”似乎可以确认，有超越常规治疗指南外的医疗行为，那么到底是治疗指南出了问题，还是医生主观认知局限呢？
北京一位三甲医院肿瘤科医生对《环球人物》记者说：“要知道，指南里的治疗方案并不是凭空而来。定这些方案时，相关部门会招募一批志愿者，根据PFS（无进展生存时间）和OS（总生存期），将治疗方案分成了一线、二线、三线。”
“但在许多极端情况下（尤其是肿瘤治疗中），医生面对生命垂危的病人，在与家属充分沟通的情况下会选择‘超适应症用药（注：所谓超适应症用药，是医生借助经验采取的用药方式，没有经过充分验证，也没有写进药品说明书），甚至有时也会有家属主动要求超适应症用药。这往往是为病人生命做‘最后一搏。这种时候，医生更改医疗方案，突破指南方法进行治疗的情况就有可能出现。如果将此类情况简单地解读为‘医生都是利益熏心也是以偏概全的。”
在张煜的文章里，“监管”一词是高频词，全文共出现了10次。他的观点非常明确——呼吁国家设立不良医疗行为的红线并严格监督执行。
不过，对“不良医疗行为”的标准界定是一个极其复杂的问题。
张煜称，“胡乱更改标准治疗方案”可谓是肿瘤治疗中“危害最大的一种行为”。对于这个表述，不少一线医生有不同看法。
上述北京医生告诉记者：“每个人体质不同，经济条件也不同。就算是指南里的一线治疗方案，也不是对每个人都适合。”
“很多时候，指南里的一线方案是A药+B药，二线方案是C药+D药，但最适合某位患者的方案可能是B药+D药。这种时候，医生到底该不该按标准治疗方案治疗？再加上病人的经济情况各有不同，延伸到临床的治疗方案选择上就是一个更复杂的问题，这是一个人伦道德和医疗技术交错纵横的难题。”
在临床当中，即便医生没有面临病人将要死亡的极端情况，突破指南的‘个体化治疗也不是新鲜的事情。
有醫生对记者说：“如果针对个体化治疗的红线再收紧，那么新的问题也将出现。比如医生为了自保，不再考虑病人的特殊情况，坚持按指南中的治疗方案用药，这样即便治疗效果不佳，医生也是不用担责的。如果医生越来越‘保守，不再向病人‘多嘴，吃亏的还是病人。但大夫也是人，上有老下有小，为一个病人将自己的一切都搭进去，显然不合适。”
“揭黑”事件引发热议后，很多肿瘤患者也十分关注后续进展。
一位肿瘤患者对记者表示：“医疗上的标准方案几乎没法制定。如果我遇到了这样的情况，我肯定希望医生能完全根据我的情况制定方案，而不是严格遵循医疗指南。”
另一位患者比较激动地说：“如果发本指南，然后所有人严格按指南开处方，那医生这工作给机器人干就好了。”“很多医院本来就不给开适应症以外的药了，即便这个药有明显的疗效，我们患者该怎么办？”“应该给医生一个冒险的勇气！”
但也有人表示担心，如果医生都能不按指南进行治疗，会不会给个别无良医生留下漏洞可钻？一位患者对记者说：“如果张煜说的关于陆巍的情况属实，那有关部门还是应该严惩不负责任的医生。”
4月27日，国家卫健委召开例行新闻发布会，对部分举报问题做出回应：所反映的上海某医院对青海患者整个的治疗过程当中，治疗的原则基本上是符合规范的;对于“超常规治疗”中是否有不正当的利益交换，已请上海市卫健委再进行调查。
但是，关于“个体化治疗”的争议，恐怕短时间内还将持续。
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