禤春梅
摘要：目的：探讨扩散加权成像（DWI）和动态增强MRI形态学改变对非哺乳期乳腺炎的诊断价值。方法：在本院范围内，以2018年6月-2020年6月为时间节点，选取经病理检查证实的非哺乳期单发良性乳腺炎病变患者78例，开展MRI平扫以及增强扫描;将患者分成急性化脓性乳腺炎（ASM）组、肉芽肿性小叶乳腺炎（GLM）组、导管周围乳腺炎（PDM）组，对各病变的表现弥散系数（ADC）值进行准确记录;用逻辑分析单向ANOVA法就ADC值以及其他参数进行比较。用受试者工作特征曲线（AUC）下面积，对比DWI所具有的鉴别诊断能力。结果：三组之间PDM与GLM、PDM与ASM、GLM与ASM的ADC值对比，差异明显（P<0.05）。在动态增强MRI上，三组间非肿块增强的分布情况比较，差异显著（P<0.05）。结论：非肿块强化的分布及ADC值，有助于乳腺炎亚型的分类。
关键词：非哺乳期;乳腺炎;扩散加权成像;动态增强;MRI;诊断
Abstract：
Objective：
To evaluate the value of diffusion-weighted imaging （Dwi） and dynamic contrast-enhanced MRI in the diagnosis of non-lactation mastitis. Methods：
In our hospital， from June 2018 to June 2020，78 cases of non-lactation single benign mastitis confirmed by pathology were selected for plain and enhanced MRI Patients were divided into three groups：
Acute suppurative mastitis （ASM） group， granulomatous lobular mastitis （GLM） group and periductal mastitis （PDM） group One-way Anova was used to compare the ADC values and other parameters. The area under the subjects"work characteristic curve （AUC） was used to compare the differential diagnostic ability of Dwi. Results：
the ADC values of PDM and Glm， PDM and Asm， Glm and Asm were significantly different among the three groups（P<0.05） . On dynamic contrast-enhanced MRI， the distribution of non-mass enhancement in the three groups was significantly different（P<0.05） . Conclusion：
the distribution and ADC value of non-mass enhancement may be helpful to the classification of subtypes of mastitis.
Key Words：
Non-lactation; Mastitis; Diffusion-Weighted Imaging; Dynamic Contrast-Enhanced; MRI; Diagnosis
非哺乳期乳腺炎（NPM）屬于女性在非哺乳期阶段出现的一种乳腺炎性疾病，占乳腺良性病变的5%左右，在包括我国在内的一些发展中国家当中，其发病率水平呈现逐年上升的发展趋势[1]。目前，非哺乳期乳腺炎患者人数在我国占乳腺病变患者总人数的5%左右，在全球范围内占乳腺病变患者总人数的2%左右[2-3]。NPM的亚型包含三种，分别为急性化脓性乳腺炎（ASM）、肉芽肿性小叶乳腺炎（GLM）、导管周围乳腺炎（PDM）。扩散加权成像（DWI）实为一种平扫的功能磁共振成像（MRI）技术，对于游离水分子（生物组织中）的运动比较敏感，能够将各种病变组织学特征反映出来;其中，最具诊断价值的是DWI，其在诊断、明确各癌症分型分期中，有着良好的应用价值[3]。针对表观扩散系数（ADC）而言，其实为DWI的一个定量参数，临床已证实其在区分肿瘤亚型方面有价值。为了最大程度提高治疗效果，在治疗开始前，对NPM实施鉴别诊断尤为重要。本文研究非哺乳期乳腺炎患者采用扩散加权成像和动态增强MRI技术对病情进行诊断的临床价值。汇报如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
在本院范围内，以2018年6月-2020年6月为时间节点，选取本院收治的NPM患者，共计78例，均经病理检查确诊，乳腺炎病变都是单侧;排除DWI序列不全者。其中，最小年龄18岁，最大70岁，平均（46.9±6.2）岁。依据NPM的病理类型，将患者分成三个亚组，分别为ASM组（11例）、GLM组（41例）、PDM组（26例）。三组年龄经比对，并未发现显著差异（P>0.05）。
1.2 方法
全部患者均采用MR扫描。采用西门子公司Verio3. 0T 磁共振扫描仪，并采用专用体部相控阵线圈。取俯卧位，足先进，两侧乳房自然悬垂入线圈内孔位。常规双侧乳腺横轴位FSE T2WI 扫描，图像层厚4mm，间隔1 mm，FOV 34--40 cm，矩阵384×256。常规扫描3D T1序列，层厚1.5mm，TR6.04，TE2.45，弥散加权使用自旋回波-回波平面成像（SE-EPI）序列B=50s/mm2、B=400s/mm2，B=800s/mm2。动态增强采用3D FSPGR +脂肪抑制，图像层厚1mm，FOV34--40cm，矩阵512×384，激发1次，TR4.32ms，TE1.57ms静注对比剂Gd-DTPA后行横轴位扫描，动态采集平扫+注射造影剂后共6个回合。以笛卡尔采样自动校准，对成像实施重建。注射造影剂完毕之后的第25秒，开始实施第一次增强图像的采集，连续无间隔地对剩余时相的图像进行采集。选择钆双胺作为造影剂，按照0.1mmol/kg体重剂量标准给药，平均体积（15±3）ml。使用专用高压注射器，按照2.5mL/s的速率对造影剂实施团注。
1.3 观察指标
将所得数据向西门子后处理工作站传送。用后处理软件Mean Curve软件包生成ADC以及DWI，于DWI上（高信号），手动得到感兴趣区（ROI），但其中不囊括坏死或者囊性成分。连续测3个ROI值，取均值。
1.4 数据处理
用post-hoc SNK法与单向ANOVA，对三组间及任意两组间的ADC值进行分析。用操作者特性曲线（ROC）与ROC曲线下面积（AUC），对比鉴别诊断中ADC的辨别能力。用Fisher精确检验及卡方检验，对DCE的形态学表现及MR平扫表现进行深入分析。以SPSS18.0软件处理所得相关数据，P<0.05有显著统计学意义。
2 结果
2.1 三组ADC值对比
PDM组的ADC为（1.634±0.28）×10-3mm2/s，ASM组为（1.097±0.51）×10-3mm2/s，GLM为（1.313±0.30）×10-3mm2/s。经单因素方差分析得知，ADC值有影响差异（F=6.887，P<0.05）。SNK测试结果得知，PDM与ASM间以及PDM与GLM间在ADC值上，差异显著（P<0.05），但ADC与ASM间差异不显著（P>0.05）。
比较不同乳腺炎亚型间ADC值的AUC，具体见表1。其中PDM与ASM的差异最大，GLM与ASM两者的ADC值差异最小，而且ASM病变与PDM间比较特异性较高。
2.2 三组MRI强化特征对比
三组非病变强化特征比较，差异明显（P<0.05）;而内部强化对比，没有明显差异（P>0.05），见表2。
3 讨论
NPM三种亚型分别为ASM、GLM与PDM。其中PDM镜检显示为：乳腺导管高度扩张，囊腔中布满粉红色颗粒状浓稠物质，扩张导管周围显示有中性粒细胞浸润、浆细胞与淋巴细胞。GLM镜检显示：乳腺小叶单位中心非干酪样肉芽肿，且呈多灶性分布，大小不均，合并或无微脓肿。ASM：脓液在乳房局部区域大量聚集。
本文采用DCE MR与DWI对比NPM病变的3种亚型的影像学與形态特征。针对ADC值而言，既往用作各器官肿瘤以及囊性肿瘤的鉴别，而用于鉴别乳腺炎的报道并不多。针对乳腺炎的3种亚型来讲，其临床表现比较相似，当参与非哺乳期，如想对ASM、GLM、PDM进行准确鉴别，难度较大，所以，NPM经常出现被误诊的情况[4]。另外，一些患者还会出现存在若干乳腺肿块，但没有其他炎症的情况。这些肿块在影像学当中，与癌相似，因而增加了乳腺炎诊断难度。在治疗前，积极进行诊断，对乳腺炎亚型加以明确尤为重要。尽管传统MR已经被用于良性乳腺病变与乳腺癌的鉴别中，但因GLM与PDM在影像学特点及临床特征上比较相似，即皮肤增厚、乳头异常、非特异性强化等，使得在鉴别GLM与PDM方面，难度较大[5]。
PDM以乳晕周围区域最为多见，淋巴细胞、浆细胞的浸润为其主要特征，且这些细胞的存在，实为PDM在病理学上的重要标志。廖春雁等（2016）[6]研究认为，导管扩张以及浆细胞所诱导的验证，在PDM病理生理学当中，发挥着关键性作用。对GLM病变而言，其能够累及到所有的乳房象限，且还会伴发有导管周围炎症与微脓肿。因此，较之健侧腺体，在DWI上，GLM表现为扩散受限。李振宇等（2018）[7]研究认为，T2穿透效应会对DWI增强信号造成影响，但是ADC值却不会受到影响。从本文可知，依据DCE-MR上病变信号最高的ROI，可将平均ADC值计算出来。在将坏死或者囊性成分完全排除后，对ADC值进行测量，便能借此明确其增强形态学表现，将乳腺炎病变的特征准确反映出来。本次研究中，GLM的ADC值低于PDM的ADC值。临床认为在观察微脓肿、导管周围炎基础上，扩张泌乳管中血或其他黏液，也会加重细胞中自由水扩散受限程度，降低ADC值。因此临床可根据ADC值水平鉴别疾病类型。
恶性肿瘤组织因组织成分、细胞的密度高，影响细胞外间隙水分扩散，出现DWI高信号，ADC图像信号减弱。而NPM等良性病变的ADC图中信号无变化、DWI信号不高，临床可根据这一区别鉴别NPM与乳腺癌。临床研究发现，ASM病变因受到周围炎症细胞、大分子蛋白等影响，出现自由水扩散受限，会表现为DWI高信号与ADC低值，证实ADC诊断ASM具有显著意义。但研究发现ASM与GLM的ADC值无差异，分析可能是因GLM病变中微量成分与ASM病变成分接近。
扩散加权成像属于平扫功能磁共振成像技术的一种类型，对生物组织当中处于游离状态的水分子运动较为敏感，可以对各种病变组织学特征情况进行清晰的反映[8]。扩散加权成像属于其中诊断价值最高的一个序列，在各种癌症病变的分型和分期过程中被广泛应用。本研究可以说明，非哺乳期乳腺炎患者采用扩散加权成像和动态增强MRI技术对病情进行诊断有着重要价值，其非肿块强化的分布及ADC值，有助于乳腺炎亚型的分类。在3个亚型当中，PDM的ADC值最高，通常表现为多区域型分布;ASM的ADC值在其中最低，通常表现为区域型分布;而GLM的ADC值介于上述二者之间，常表现为弥漫型分布。因此，与病变的ADC值以及其分布类型相结合，能更加准确地对NPM的亚型进行识别与诊断。
综上所述，三组乳腺炎病变均显示为DWI、T2WI的高信号，但三组间的DWI、T2WI无显著信号差异，三种乳腺炎亚型肿块强化或非肿块内强化类型无差异。因此，临床提出诊断可结合ADC值与病变分布类型，提高疾病诊断价值。
参考文献：
[ 1 ]孙淑萌，邵真真，刘佩芳.3.0T MR多b值扩散加权成像ADC直方图与乳腺癌分子分型及预后因素的相关性研究[J].中国肿瘤临床，2019，46（1）：39-43.
[ 2 ]张丽，韩立新，曹惠霞，等.3.0T磁共振扩散加权成像和VIBRANT动态增强在鉴别乳腺腺病与乳腺癌中的价值[J].临床放射学杂志，2017， 36（ 3） ：342-346.
[ 3 ]苏文婷，潘自来，徐敬慈，等. 磁共振弥散成像中T2 穿透效应的影响及解决方法研究[J]. 中国医学计算机成像杂志，2015，21（3）：219-223.
[ 4 ]詹茸婷，陈兵，王晓东，等. 动态增强MRI联合DWI对非肿块型乳腺癌与肉芽肿性乳腺炎的鉴别诊断价值[J]. 磁共振成像，2018，9（12）：948-952.
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[ 6 ]廖春雁，陈圆圆，曾健，等.常规超声结合弹性成像对非哺乳期乳腺炎与乳腺癌的鉴别诊断价值[J].中国超声医学杂志，2016，32（1）：16-18.
[ 7 ]李振宇，刘建营，盛立军.MRI灌注成像在肉芽肿性乳腺炎和非肿块型乳腺癌鉴别诊断中的价值[J].医学影像学杂志，2018，28（3）：396-399.
[ 8 ]王钰晴. 超声联合弹性成像在鉴别非哺乳期乳腺炎和乳腺癌中的诊断价值[J].齐齐哈尔医学院学报，2018，39（4）：426-428.
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