沈兰
摘要 目的 通过观察自拟益肾利湿通络方治疗特发性膜性肾病（IMN）的临床疗效，探讨益肾利湿通絡方治疗IMN的有效性、安全性。方法 选取2018年1月—2019年12月在无锡市新吴区中医院中医肾科门诊诊治，西医诊断符合慢性肾小球肾炎并经肾活检确诊为膜性肾病患者49例为观察对象。以西医非特异性治疗+益肾利湿通络方治疗，随访24个月。通过患者的自身前后对照，观察总有效率、24小时尿蛋白定量（24hUTP）、血清白蛋白（ALB）、副作用、复发率。结果 治疗6个月的总缓解率为10.2%，12个月为53.0%，18个月为65.3%，24个月为75.5%。治疗12个月、18个月、24个月后，24hUTP较基线明显下降，差异有统计学意义（P<0.05），血清ALB在治疗18个月、24个月后，与基线比较有显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）。随访及治疗期间，患者肝肾功能稳定，并无明显不良反应及副作用;7例复发，复发率为14.29%。结论 中药益肾活血通络方对IMN治疗有确切疗效，其副作用及其远期的复发率较低。
关键词 膜性肾病;益肾活血通络方;中远期临床观察
中图分类号 R277.5 文献标识码 A 文章编号 1671-0223（2020）18-067-03
膜性肾病是肾病综合征常见的病理类型，对其发病机制尚未完全阐明，主要特点为免疫复合物沉积伴肾小球基底膜增厚、钉突形成。临床表现为大量尿蛋白、低蛋白血症，伴有一定程度的脂质代谢紊乱[1]。西医对膜性肾病主要治疗方案为激素联合免疫抑制剂或细胞毒物治疗，但实际临床疗效一般、不良反应多，患者难以耐受。本文重点观察自拟益肾活血通络方治疗特发性膜性肾病（IMN）的中远期临床疗效。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2018年1月—2019年12月在无锡市新吴区中医院肾内科诊治的慢性肾小球肾炎49例患者为研究对象。纳入条件：均经肾活检病理确诊为膜性肾病，并剔除继发因素、肝功能不全、感染、严重心脑血管疾病、妊娠及哺乳期妇女。
1.2 治疗方法
1.2.1 非特异性治疗
包括低脂低蛋白饮食，身体浮肿时低盐饮食（小于2g/d），适当限水，严重浮肿时，短期可口服利尿剂;积极控制血压，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻断剂（ARB）为首选，注意监测血钾及血清肌酐（SCR）情况。
1.2.2 中医辨治论治
自拟益肾利湿通络方，中药组方如下：黄芪30g、白术12g、蛇舌草30g、黄芩12g、石韦15g、车前子30g、猪苓15g、当归12g、丹参30g、益母草15g。脾虚甚者加芡实、山药，阴虚内热者去黄芪加栀子，血瘀明显者加水蛭、地龙。
1.3 检测指标
在治疗前及治疗后6个月、12个月、18个月、24个月分别进行24hUTP、血清白蛋白（ALB）、肝功能（谷草转氨酶AST、谷丙转氨酶ALT），肾功能（SCR）进行监测。
1.4 疗效判断标准
参照KIDIGO指南制定：①完全缓解：24hUTP<0.3g，血清ALB>35g/L，肾功能正常者;②部分缓解：24hUTP下降>50%以上，或≤3.5g，血清白蛋白>30g/L，且肾功能稳定者;③无效：24hUTP下降<50%或者>3.5g。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22版软件进行统计学分析，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用重复测量的方差分析;计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗效果
治疗后6个月、12个月、18个月、24个月的总缓解率依次为10.2%、53.0%、65.3%、75.5%，随治疗时间延长，效果逐渐提升（线性趋势χ2= 8.00，P=0.012）。
2.2 治疗前后24hUTP、ALB水平比较
与治疗前比较，治疗后6个月、12个月、24个月24hUTP呈逐渐下降趋势;血清ALB呈逐渐升高趋势，各观察时间点间比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 治疗前后血SCR、ALT、AST水平比较
与基线比较，治疗后各观察时点血SCR、ALT、AST水平差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
2.4 用药安全性及复发疗效
治疗过程中有偶发的肝功能轻度异常患者，经中药药物调整及联苯双酯滴丸口服保肝后，患者肝功能均恢复正常。随访期间7例复发，复发率为14.29%。
3 讨论
膜性肾病是肾病综合征常见病理类型，随着活检技术的提高，近些年来呈高发趋势。在成人中，以IMN为居多，约占75%[2]。IMN自然病程中有1/3可出现蛋白尿自发缓解，1/3持续蛋白尿但肾功能可维持稳定，1/3在5～15年进展至终末期肾病[3]。西医治疗IMN方案：①非特异性治疗，包括控制血压，首选ACEI或ARB，及调节脂质代谢紊乱、利尿等对症治疗;②特异性治疗，包括激素联合细胞毒物类药物、免疫抑制剂、单克隆抗体CD20等。但患者对激素及免疫抑制剂敏感度不一，且副作用较大，复发率高，因此西医对IMN治疗争议较大，是否使用免疫抑制治疗，何时开始特异性治疗，副作用和疗效之间又该如何权衡？
中医药的主要优势在其疗效明显和副作用小。中医并无IMN病名，对其认识从疾病临床表现看，水肿、大量蛋白尿，归属“水肿、尿浊”范畴。本虚标实贯穿于整个病程中。脾主运化，虚则导致水无以制，清阳不升，水谷精微物质丢失，肾主水，虚则导致水失所主，津液分布排泄失调，脾肾俱损，水肿更于加重。蛋白尿迁延又可加重肾功能损害。久病正虚入络，痰瘀互结致疾病缠绵难愈。治法上以健脾补肾、活血通络利水主。
补脾肾之气是核心，方中黄芪、白术健脾益气，运化水湿，為君药，黄芪补气固表，培土治水，兼可利尿消肿。《金匮要略》云：“风水，浮肿身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”，开立黄芪治疗“水肿”之先河。现代药理学也表明黄芪中含有皂甙、多糖等多种微量元素，对保护足细胞、调节免疫力、降低蛋白尿起重要作用[4]。石韦、车前子、猪苓利水通淋、渗湿健脾，蛇舌草、黄芩清热燥湿，共为臣药。IMN大量蛋白尿外泄、低蛋白血症，机体处于高凝状态，容易合并血栓，凝血的异常与肾脏病变的活动性和预后状况相平行，佐以当归、丹参、益母草活血通络利水化瘀而不伤正。各药相合，共奏健脾利湿、清利活血通络之功。并能扩张肾小静脉，提高局部微循环，减少蛋白尿，延缓肾功能损害进展。并可调整机体微炎症状态，修复免疫功能，减少并发症的出现[5]。
在观察中发现多例蛋白尿反跳、复发患者，寻其诱因，以感冒、上呼吸感染为多见。肾脏易在感冒后复发。《灵枢·经脉 》对肾经循行描述 ：“肾足少阴之脉……贯脊，属肾，络膀胱;其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本”。邹老认为[6]治疗肾脏病时定要关注喉咙。咽喉是阻挡外邪入侵的第一道门户，门户守护不利，外邪通过经络直中肾脏而发病。因此对患者平时的调适，特别是容易咽炎频发的患者可适当加用木蝴蝶、菊花、枸杞、桔梗、甘草等利咽清热之品泡茶口服，去除外邪，预防和减少对肾脏的损害。
综上所述，自拟益肾利湿通络方在治疗IMN方面有确切疗效，能减轻患者水肿，减少蛋白尿，提高血清白蛋白水平，并且对肝肾功能无损害，副作用小，复发率低，值得临床推广和应用。但中药治疗起效缓慢，平均病程达6～18个月，医患双方对其起效需有足够耐心。对严重肝肾功能不全患者、激素治疗抵抗或者不能耐受免疫抑制剂的难治性IMN患者，不失为新的选择。临床医生要根据实际病情变化，做出正确判断和调整用药，制定出合理的治疗方案。
4 参考文献
[1] 罗志芳.中西医结合治疗特发性膜性肾病临床疗效研究[J].中西医结合心血管病电子杂志，2015（2）：116-117.
[2] RJ Glassock.Diagnosis and natural course of membranous nephropathy[J].Seminars in Nephrology，2003，23（4）：324-332.
[3] Cattran D.Management of membranous nephropathy：when and what for treatment[J].J Am Soc Nephrol，2005，16 （5）：1188 -1194.
[4] 俞东容，杨汝春，林宜，等.防己黄芪汤对阿霉素肾病大鼠蛋白尿及足细胞病变的影响[J].中国中西结合肾脏病杂志2009，10（4）：295-298.
[5] 陈以平，邓跃毅，倪兆慧，等.中医方案治疗特发性膜性肾病肾病综合征的前瞻性、随机、对照、多中心研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2012，13（6）：471.
[6] 仲昱.邹燕勤采用益肾清利、祛风通络法治疗膜性肾病验案1则[J].江苏中医药，2013，45（9）：52-54.
[2020-09-04收稿]
