卢碧霞 李润静 管志伟
【中图分类号】D919 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）04-384-01
患者，女，39岁，因“反复左耳流脓伴听力下降半年余”于2021年3月17日住院。患者于2020年7月始出现反复左耳闷胀感，外院就诊考虑“分泌性中耳炎”，并分别行3次鼓膜穿刺抽液，而后症状反复，于2020年10月15日于外院住院行左侧鼓膜切开置管术，术中发现左侧中耳鼓室内少许肉芽组织增生，取部分组织送行病检。2020年10月19日病理结果：中耳鼓室内符合炎性肉芽组织。术后患者出现反复左耳流液，为流黄白色分泌物，自觉左耳听力下降、耳鸣。于2020年11月中旬始至我科门诊就诊，查见左外耳道较多黄白色脓性分泌物，见左侧鼓膜通气管在位，考虑诊断“左侧化脓性中耳炎、左侧鼓膜置管术后”，予口服抗生素、抗过敏药物治疗，并加用氧氟沙星滴耳液滴左耳，经门诊保守治疗一月后，患者自觉耳鸣症状稍缓解，左耳基本干耳。2020年12月中旬行颞骨CT，提示左侧上鼓室、鼓窦入口及鼓窦内见软组织密度影填充，鼓窦扩大;左侧鼓室盖及乙状窦前壁骨质完整，未见破坏;听小骨结构正常，未见骨质破坏。2021年2月中旬始，患者又再次出现左耳流液，伴左耳鸣、耳闷胀感，查见左外耳道较多淡黄色稀液，鼓膜通气管在位，予拔除通气管，并加用口服口服抗生素、抗过敏药物治疗2周后，左耳流液症状未见明显好转，复查颞骨CT提示左侧上鼓室、鼓窦入口及鼓窦内见软组织密度影填充，范围较前扩大，不排除合并中耳胆酯瘤可能。（见图一）患者于2021年3月17日住院，入院后完善相关检查，胸部正侧位片：拟双上肺少许陈旧性病灶。血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等相关检查无特殊。完善相关术前准备后，于2021年3月18日于全麻下行左侧乳突根治术，术中见鼓窦内及上鼓室大团肉芽组织，将肉芽组织完整取出，另检查见鼓室盖及乙状窦前壁骨质完整，未见破坏，听骨链结构完整、活动良好。术后病理结果：提示（左侧中耳乳突腔组织）结核病。（见图二）2021年3月22日血沉（ESR）：红细胞沉降率（ESR） 3（mm/h）;2021年3月22日结核抗体两项（IgM+IgG）：结核抗体IgM（TB-IgM） 阴性（-），结核抗体（TB-IgG） 阴性（-）。2021-03-22胸部CT：拟诊双肺继发型肺结核（纤维硬结钙化期）。2021年3月23日结核感染T细胞γ-干扰素释放试验阳性（外送）。2021年3月23日 PPD试验结果：强阳性。考虑左侧结核性中耳炎诊断明确，于2021年3月24日始加用异烟肼0.3g Qd，利福平0.45g QD，吡嗪酰胺1.5g QD，乙胺丁醇0.75g QD抗结核治疗。
讨论
中耳结核多发于儿童，且常继身体其他部位的结核感染病灶所发生。临床上可分为急性型和慢性型两种。急性型较为少见，起病及发展快，病情非常严重，鼓膜紧张部很快遭到破坏，致锤骨柄暴露，中耳有肉芽组织形成，伴有恶臭的脓性分泌物，继而出现 广泛的骨质破坏和听骨骨疡。慢性型较为常见，病变发展较隐蔽，常伴有活动性的结核病灶初时有耳内闷胀感，无痛感，听力减退常最先出现，伴耳溢液，鼓膜增厚，易合并面瘫，耳廓周围淋巴结肿大，耳后乳突瘘管。本例病人初时自觉耳闷胀感，合并听力减退，初时为耳流脓性分泌物，经治疗后症状反复，出现左耳流淡黄色稀液，故考虑为慢性型中耳结核。手术加抗结核药物是治疗中耳结核的基本方法，若耳内脓液恶臭，并有肉芽或息肉增生，乳突X线摄片又示气房模糊，虽无一般炎性症状，应在短期药物治疗后，考虑乳突根治术。[1-2]本例病人经反复保守治疗后，仍有耳流稀液，且颞骨CT提示乳突气房密度增高，粘膜增厚，中耳鼓室内密度增高，粘膜增厚，鼓窦入口扩大，内见较多软组织密度影充填，故予安排乳突根治术。
本病极易误诊，从而导致并发症发生率的增加，误诊的原因：（1）由于中耳结核病的发病率低，临床少见，易误诊为慢性化脓性中耳炎。（2）中耳结核病的患者多为缺乏典型症状，如低热、乏力、消瘦、盗汗等，只有 50%患者伴肺结核，若忽略全身系统性的检查则极易发生误诊。（3）检测手段受限，结核性中耳炎确诊主要依靠中耳肉芽组织的病理学检查及抗酸杆菌培养和涂片等，但部分病例能确认需要1-3次活检才能确诊，且并非全部患者愿意选择活检或手术，从而也导致误诊率的增加。[3-4]
结论
当出现反复耳流稀液，既往有肺结核病史者应警惕慢性结核性中耳炎。本病往往需要通过手术探查，取出中耳乳突腔内的肉芽组织送病理学检查，从而确诊本病。确诊后则以抗结核治疗为主，同时应保持乳突腔通畅引流。
参考文献：
[1]姜泗长 顾瑞 王正敏.耳科学[M].上海：上海科学技术出版社，2002.9：606-609.
[2]曾正國.现代实用结核病学[M].北京：科学技术文献出版社，2003：475—477.
[3]殷团芳，卢永德，李代强，汤虹，陈忠.应用聚合酶链反应快速诊断结核性中耳炎[ J].中华耳鼻咽喉科杂志，1996，31（3）：188.
[4]王玉清.中耳结核1例[J].中国防痨杂志，2009，31（3）：181.
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