2006级临床医学专业内科学考试试题 (3B卷) 一. 单选题（ 每题1分，总分40分） 1．男性,50岁,患慢性支气管炎多年,近二年出现走路时气急,曾胸透发现肺纹理增强紊 乱,两肺透光度增加,膈肌位于第11后肋,一天前在用力时突感呼吸困难加重,右胸刺 痛,最可能的诊断是: A.肺气肿 B.自发性气胸 C.肺栓塞 D.心肌梗塞 E.慢性支气管炎,合并感染 2．女性患者,近日胸痛乏力,午后低热,胸片发现左下胸部大片密度增高影,进一步确诊 是否为胸腔积液的首选检查是 A.断层摄影 B.选择性支气管造影 C.纤维支气管镜检查 D.肺CT扫描 E.超声波检查 3．慢性肺心病急性加重期最常见的诱因是 A 过劳 B 大量利尿 C 使用镇静剂 D呼吸道感染 E 停用支气管扩张药 4．慢性肺心病急性加重期患者应慎用 A.抗菌素 B.祛痰剂 C.平喘药 D.呼吸兴奋剂 E.镇静剂 5． 治疗支气管哮喘最根本的药物是 A.β2激动剂 B.茶碱 C.糖皮质激素 D.色苷酸钠 E.克敏能 6．冠心病患者伴有哮喘发作时首选药物是 A. 舒喘灵 B. 异丙肾上腺素 C. 肾上腺素 D. 去甲肾上腺素 E. 茶碱 7．A 25-year-old man has the sudden onset of chest pain on the right side and dyspnea.On CXR,his trachea is deviated to the left.Which of the following should be anticipated on examination? A.rales on the left B.tales on the right C.hyperresonance on the left D.distant breath sounds on the right E.pleural friction rub on the left 8.女性18岁患者，反复发作性咳嗽半年，支气管舒张试验FEV1增加20%，可能的诊断为：
A. 支气管炎 B. 支气管哮喘 C. 过敏反应 D. 肺结核 E. 肺炎 9．左心功能不全最早出现的症状是 A. 少尿 B. 劳力性呼吸困难 C. 心源性哮喘 D. 端坐呼吸 E. 双下肢浮肿 10．下列各项中，对诊断急性肺水肿最有特征性的是 A. 气促、发绀、烦躁不安 B. 肺动脉瓣第二心音亢进 C. 心尖区可闻及奔马律 D. 肺部有哮鸣音 E. 呼吸困难伴咳粉红色泡沫痰 11．心力衰竭患者伴有高度房室传导阻滞时，应在选择下列哪项治疗的同时使用洋地黄 A. 使用阿托品 B. 安装人工心脏起搏器 C. 补充钾盐 D. 使用异丙肾上腺素 E. 使用糖皮质激素 12．用刺激迷走神经的方法治疗阵发性室上性心动过速，下列哪项不正确 A. 压迫眼球 B. 刺激咽部引起恶心 C. Valsalva动作 D. 按摩双侧颈动脉窦 E. 将面部浸入水中 13．胸外按压时手掌应放于 A. 胸骨左缘第4肋间 B. 左锁骨中线第4肋间 C. 心脏前方的胸壁 D. 剑突上两横指上方的胸骨正中部 E. 剑突与胸骨交界处 14．二尖瓣狭窄患者如发生栓塞，最常见的是 A. 脑栓塞 B. 肾栓塞 C. 肺动脉栓塞 D. 肠系膜动脉栓塞 E. 下肢静脉栓塞 15．急性心肌梗死症状中，一般最先出现的是哪一项 A 发热 B 血沉增快 C 呼吸困难 D 白细胞增高 E 疼痛 16．急性心肌梗塞最容易发生心律失常的时间是 A. 从发病~24小时 B. 从发病后24小时~48小时 C. 发病3~5天后 D. 发病一周后 E. 平均在发病后半月左右 17．40岁女性，发现高血压1年，血压经常维持在170/100mmHg左右，平时感到乏力，口渴，多尿。有发作性肢体瘫痪的病史，血钾3.5mmol/L，病因诊断可能为 A. 原发性高血压 B. 肾脏疾病 C. 嗜铬细胞瘤 D. 原发性醛固酮增多症 E. 糖尿病合并肾病 18．A 54-year-old woman is brought to the Emergency department with palpitations and dizziness.She has a history of arrhythmia.Adenosine is given and the patient converts to a sinus rhyms did this patient most likely present to the Emergency department? A.ventricular tachycardia B.atrial fibrillation C.atrial flutter D.paroxysmal supraventricular tachycardia E.ventricular fibrillation 19.Crohn病最常累及 A． 回肠 B．右半结肠 C．回肠末段与临近右侧结肠 D．空肠 E．直肠 20．失代偿期肝硬化不常出现的肝功能损害为 A． 胆固醇增高 B．胆红素轻度增高 C． GPT增高 D．白蛋白减低，球蛋白增高 E．凝血酶原时间延长 21. 肝性脑病的治疗，下列哪项是错误的？ A． 患者烦躁不安时，禁用速效巴比妥类 B．口服新霉素 C．血氨增高时，宜用谷氨酸钠（钾） D．禁食蛋白质 E．肥皂水灌肠 22．上消化道出血最常见的病因是：
A．门脉高压性胃病 B．肝硬化食管静脉曲张破裂出血 C．急性糜烂出血性胃炎 D．消化性溃疡 E．胃癌 23 . 男性，45岁，右上腹隐痛伴低热3月余，突发右上腹剧痛，继而全腹痛1小时。体检：体温38℃，巩膜微黄，腹壁有抵抗感，肝肋下3指，质硬，轻压痛，脾未扪及，腹部有弥漫性压痛，并有可疑移动性浊音，肠鸣音减弱，试验性腹腔穿刺抽出少量血性液体，不凝固，最可能是 A． 消化性溃疡急性穿孔 B．慢性胆囊炎，胆石症并胆囊穿孔 C．肝硬化并结核性腹膜炎 D．肝硬化并门静脉血栓形成 E．原发性肝癌破裂 24．链球菌感染后急性肾小球肾炎活动期的主要治疗措施是 A． 休息及对症治疗 B． 大剂量激素和免疫抑制剂 C． 限制蛋白质的摄入 D． 加强抗感染治疗 E． 摘除扁桃体 25．引起肾盂肾炎的致病菌中最多见的是 A． 大肠杆菌 B． 副大肠杆菌 C． 粪链球菌 D． 变形杆菌 E． 葡萄球菌 26．急性肾盂肾炎临床治愈的标准是 A．用药过程中，病人主观症状消失，尿常规检查阴性 B．A项+尿培养一次阴性 C．停药3~5天，病人主观症状消失，尿常规阴性 D．C项+每周检查一次尿培养及培养2~3次均为阴性 E．C项+每月查一次尿常规及尿培养2~3次均为阴性 27．慢性肾衰常见的最早期表现是 A．心力衰竭 B．高血压 C．消化道症状 D．皮肤瘙痒 E．心包炎 28．一60岁男性患者，体外循环术后转入康复病房。术前肾功能正常。下列哪一项是本患者急性肾功衰的最可靠的指标？ A．尿量减少 B．血尿素氮突然升高 C．血钾升高 D．血肌酐浓度突然增加 E代谢性酸中毒 29．患者，男，15岁，2周前出现左下肢皮肤化脓性感染，3天前出现颜面部浮肿，肉眼血尿，尿量500ml/L左右，1天前出现活动后气喘，夜间不能平卧。血压150/80mmHg，HR130次/分钟，双下肺可闻及细湿啰音。尿蛋白2+，血肌酐250μmol/L，最可能的诊断是 A．IgA肾病 B．急进性肾炎 C．急性肾炎合并急性左心衰 D．感染性心内膜炎并急性心衰 E．肾病综合征 30． 27岁，女，面部蝶形红斑，关节痛3月，下肢浮肿15天，尿蛋白4.5g/d，血白蛋白28g/L，血Hb87g/L，肾功能正常，其临床诊断可能是 A．肾病综合征 B．狼疮性肾炎 C．慢性肾炎 D．急进性肾炎 E．紫癜性肾炎 31. A 54-year-old woman with diabetes is noted to have BP in the range of 140/90mmHg on several occasions.Which of the following is the best next step in management? A.initiate antihypertensive therapy B.advise weight loss and recheck BP in 3 months C.advise regular exercise and recheck BP in 3 months D.no further intervention is necessary E.follow-up in 6 months for recheck of BP 32. 确诊急性粒细胞性白血病的主要依据是 A．末梢血全血细胞减少 B．血中出现幼稚粒细胞 C．骨髓增生极度活跃 D．骨髓中原始及早幼粒细胞百分率显著增高 E．骨髓中可见破碎细胞增多 33. 女性，24岁，贫血1年。血红蛋白90g/L，网织红细胞1.1%，白细胞及血小板正常。经铁剂治疗6天后，血红蛋白未升高，网织红细胞4.3%，诊断可能是 A．营养性巨幼红细胞性贫血 B．缺铁性贫血 C．铁粒幼红细胞性贫血 D．溶血性贫血 E．以上都不是 34. 下列关于甲亢应用抗甲状腺药物治疗的说明,哪项是错误的 A． 适用于年轻、病情轻、甲状腺肿较小的甲亢病人 B． 症状控制，心率减为80次/分左右，T3、T4正常后逐渐减为最小量维持 C． 总疗程为 1.5～2 年左右 D． 可用甲状腺摄131I率来判断其是否控制 E． 如症状缓解,甲状腺肿大加重,可加小量甲状腺素片 35.糖尿病最常见的神经病变是 A．周围神经病变 B．神经根病变 C．植物神经病变 D．脊髓病变 E．颅神经病变 36. 类风湿关节炎的基本病理改变是 A． 滑膜炎 B．肌炎 C．外分泌腺炎 D．血管炎 E．心包炎 37. A 42-year-old patient suffering from alcoholism has advanced liver disease with ascites.He is hospitalized for agitation and bizarre behavior.Which of the following findings is most helpful in making the diagnosis of hepatic encephalopathy? A.jaundice B.asterixis of the hands C.spider angiomas on the face and chest D.heme-positive stool E.positive fluid wave on abdominal examination 38. SLE病人最典型的面部表现 A． 痤疮 B．色素沉着 C．紫癜 D．蝶型红斑 E．湿疹 39．有机磷杀虫剂中毒所致的肺水肿，抢救的首选药物为 A． 呼吸兴奋剂 B．阿托品 C．糖皮质激素 D．强心甙 E．解磷定 40．尽早判断心脏骤停的最佳指标是：
A． 瞳孔突然扩大 B． 颈动脉和股动脉搏动消失 C． 呼吸停止 D． 意识丧失 E． 血压测不到 二. 多选题（ 每题1分，总分10分） 1. 关于慢支的发病机理，下列哪几项是正确的 A． 感染因素是慢支发生、发展的重要因素 B． 吸烟与慢支的发生密切相关 C． 平原地区风大，所以发病率较山区为高 D． 患者痰中，可能找到嗜酸粒细胞 E． 痰中可培养出流感嗜血杆菌 2. 哮喘的发病机制包括 A．变态反应 B．气道炎症 C． 气道高反应性 D． 神经机制 E． 遗传因素 3. 在家时心绞痛发作的即刻治疗，主要是 A． 立即停止活动 B． 给氧 C． 含服硝酸甘油或消心痛 D． 注射吗啡 E． 立即去医院 4. 抢救二尖瓣狭窄早期大咯血的措施包括 A． 坐位 B． 快速利尿 C．应用血管扩张剂 D． 适当镇静 E． 快速强心甙静脉注射 5．消化性溃疡复发的预防措施是 A． 维持治疗是预防溃疡复发的主要措施 B．确认Hp感染是否根除 C．尽量去除吸烟、服用NSAID等影响溃疡复发的危险因素 D．长期服用胃黏膜保护剂 E．溃疡复发频繁时，应排除促胃液素瘤 6．下列哪些原因可引起血氨增高？ A． 感染 B．便秘 C．腹泻 D．低钾性酸中毒 E．高蛋白饮食 7.下列哪些水电解质平衡紊乱常见于CRF患者：
A． 代谢性酸中毒 B． 水钠潴留 C． 低钙高磷 D． 低钾血症 E． 高钾血症 8. 患者，男，24岁，5天前出现少尿及肉眼血尿，1天前出现恶心呕吐，尿蛋白3+，尿红细胞布满视野，血Hb76g/L，B超肾脏增大，下列哪些治疗最合适？ A．血浆置换 B．甲基强的松龙冲击治疗 C．抗感染治疗 D．以休息为主 E．对症治疗为主 9. 下列各项和溶血有关的是 A． 粪便及尿中尿胆原增加 B. 血清直接胆红素升高 C. 血尿 D. 骨髓幼稚红细胞增生活跃 E. 红细胞寿命缩短 10．皮质醇增多症的诊断依据是 A．临床主要症状如向心性肥胖、多血质、满月脸、皮肤紫纹等 B．实验室检查如尿17-羟类固醇增多，血皮质醇增高而小剂量地塞米松不能抑制等 C．肾上腺的X线检查、CT以及B超检查 D．脑垂体的X线检查即蝶鞍拍片和CT等 E． 性激素的改变 三. 名词解释（ 每题2分，总分10分） 1. 慢性支气管炎 2. 非酒精性脂肪性肝病 3. 急性肾炎综合征 4. Reiter综合征 5. Somogyi现象 四. 简答题（每题5分，总分20分） 1. 试述洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制。
2．如何判断上消化道大出血是否停止？ 3．急性肾功衰的透析指针是什么？ 4．简述急性呼吸窘迫综合征的诊断标准 五.病例分析（总分20分） 案例1：15分 1. 患者男性，53岁，公务员。
因劳力性心前区闷痛1周，持续性上腹疼痛伴呕吐6小时入院。
患者近一周来无明显诱因在劳累时出现心前区闷痛，每天发作1~3次，每次持续3~5分钟不等，休息后可缓解，未就医。6小时前，无明显诱因出现上腹部持续性剧烈疼痛，胸部紧束感，持续不缓解，且向背部放射，伴大汗、胸闷、心悸、恶心，呕吐胃内容物2次。在当地医院就诊，查心电图“正常”，尿淀粉酶“偏高”，按急性胰腺炎治疗无明显缓解而转入我院。
既往史：吸烟史20多年，每日20支。发现高血压两年，服用心痛定治疗，血压控制在130~140/80~90mmHg之间。
体格检查：T 36.8 oC P 98次/分 R 22次/分Bp 100/70mmHg 体型肥胖，表情痛苦，神志清楚。皮肤无出血点及皮疹，全身浅表淋巴结不大。巩膜无黄染，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征（—）。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，心率98次/分，节律整齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征（—），肝脾不大，双肾区无叩痛，移动性浊音（—）。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。
辅助检查：血常规：Hb 130g/L, RBC 4.2×1012/L, WBC 9.6×109/L, N 0.82, PLT 230×109/L。尿常规：淡黄色、清亮，比重 1.017, 尿蛋白、尿糖、红细胞、白细胞均阴性。肾功能：BUN 6.0 mmol/L. Cr 79umol/L。血电解质：K 4.9mmol/L, Na 142mmol/L,Cl 99mmol/L,Ga 2.7mmol/L。血糖：5.1mmol/L。血淀粉酶：120U，尿淀粉酶：420U。心电图：Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。胸腹平片未见异常。
问题：
（1）诊断及诊断依据，鉴别诊断？ （2）下一步还需做那些检查？治疗原则是什么，应注意那些事项？ 案例2：5分 2．女性患者，25岁，面色苍白、头晕、乏力1年，加重伴心慌1月。
一年前因月经量增多出现头晕、乏力，面色不如以前红润，未诊治。近1月上述症状加重，伴活动后心慌，查Hb80g/L，无发热、咳嗽，无腹痛、无呕吐、无黑便、便血，尿色无异常，无鼻出血和齿龈出血，无关节、骨痛。睡眠好，体重无明显变化。近一年有经量多，近半年来更明显。
查体：T36℃，P100次/分，BP110/70mmHg，贫血貌，巩膜不黄，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，心肺（-），肝脾肋下未触及。化验：Hb75g/L，MCV76fL，MCH28pg，MCHC30%，WBC6×109/L，分类N70%，L30%，PLT 200×109/L，尿蛋白（-），大便潜血（-），血清铁50μg/dL，总铁结合力420μg/dL。
问题：
（1）诊断及诊断依据？ （2）进一步检查？ （3）治疗原则？ 2006级临床医学专业内科学考试试题参考答案 (3B卷) 一 单选题（ 每题1分，总分40分） 1 B 2 E 3 D 4 E 5 C 6 E 7 D 8 B 9 B 10 E 11 B 12 D 13 D 14 A 15 E 16 A 17 D 18 D 19 C 20 A 21E 22 D 23 E 24 A 25 A 26D 27C 28D 29C 30B 31A 32D 33B 34D 35A 36 A 37B 38 D 39B 40 B 二. 多选题（ 每题1分，总分10分） 1.ABDE 2.ABCDE 3.AC 4.ABCD 5. ACE 6.ABE 7. ABCE 8.AB 9.ABDE 10. ABCD 三. 名词解释（ 每题2分，总分10分） 1. 慢性支气管炎：咳嗽或伴喘息症状，每年发作至少持续3个月，连续2年以上，并除外其他心肺疾病。
2. 非酒精性脂肪性肝病：除外酒精和 其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征，包括单纯性脂肪性肝病以及由其演变的脂肪性肝炎和肝硬化。胰岛素抵抗和遗传易感性与其发病关系密切。
3. 急性肾炎综合征：以突起的血尿、蛋白尿、少尿、高血压及肾功能减退为表现，其中血尿为必备 4. Reiter综合征：是指发生于尿道炎，宫颈炎和（或）腹泻后短期内出现的炎症性，非对称性寡关节炎，可伴有结膜炎，虹膜炎或皮肤，粘膜损害等关节外表现 5．Somogyi现象：即夜间曾有低血糖，因在睡眠中未被察觉，继而发现低血糖后反应性高血糖。
四. 简答题（每题5分，总分20分） 1．洋地黄类药物治疗心力衰竭的机制有：
①正性肌力作用：通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+ ATP酶，使细胞内Na+浓度升高，k+浓度降低，Na+与Ca2+进行交换，使细胞内Ca2+浓度升高而使心肌收缩力增强；
②电生理作用：可抑制心脏传导系统，特别抑制房室交界区，减慢快速房颤时的心室率；
③迷走神经兴奋作用：可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。
2． 上消化道大出血经过正确治疗，可于短时间内停止，由于肠道积血需经数天（一般约3天）才能排尽，故不能以黑粪作为继续出血的指标。临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：
① 反复呕血或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变为暗红色，伴有肠鸣音亢进；
② 周围循环衰竭的表现经补液输血后未见改善，或虽暂时好转转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；
③ 血红蛋白浓度、红细胞计数和血细胞比容继续下降，网织红细胞持续增高；
④ 在补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
3．急性肾功衰的透析指征有：①血清钾≥6.5mmol/L ②急性肺水肿 ③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上 ④高分解代谢状态，血肌酐每日升高超过176.8μmol/L或血尿素氮每日超过8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L ⑤无明显高分解代谢，但无尿2天以上或少尿4天以上 ⑥酸中毒，二氧化碳结合力低于13mmol/L，PH＜7.25 ⑦少尿2天以上，伴有下列情况任何一项者：体液潴留，尿毒素症状，高血钾，心电图改变。
4．急性呼吸窘迫综合征的诊断标准（5分） 答：1.有ALI/ARDS的高危因素；
（1分） 2. 急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫（1分） 3. 低氧血症：ALI时PaO2/FiO2≤300，ARDS时PaO2/FiO2≤200 （1分） 4. 胸部X线检查显示两肺浸润阴影（1分） 5. PAWP≤18mmHg或临床能除外心源性肺水肿（1分） 同时符合上述5条者可以诊断ALI或ARDS 五. 病例分析（总分20分） 案例1：15分 1．根据患者病史特点考虑诊断为：冠心病，急性下壁心肌梗塞。
3分 诊断依据：
2分 ①53岁老年患者，有20年吸烟史，2年高血压病史，肥胖等多种冠心病易患因素；
②1周来心前区疼痛病史，发生的部位、性质、持续时间、诱发和缓解因素均支持心绞痛；
③入院前6小时突然出现上腹部持续剧烈疼痛，且伴有胸闷、心悸、大汗等表现。其疼痛的性质和持续时间符合急性心肌梗塞，但疼痛部位不典型，在上腹部，且伴有呕吐，但无上腹部体征。
④心电图提示Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高0.2~0.4mV，弓背向上抬高，与T波连成单向曲线，V4~6导联T波低平。为急性心肌梗塞的心电图表现。
鉴别诊断：心绞痛、急腹症，包括消化性溃疡穿孔，急性胰腺炎，胆结石等；
急性心包炎；
肺梗塞；
主动脉夹层动脉瘤等。
2分 2． 下一步的检查：动态观察血清心肌酶谱、EKG，并加作右胸前导联和后壁导联的心电图，以观察是否有合并右室梗塞。目前需卧床休息，不易搬动。待病情稳定后再行进一步检查，如心脏彩超、胸片、长程心电图等，对心脏情况进行评价。3分 3. 治疗原则及注意事项：
5分 ①卧床休息、吸氧、心电、血压和呼吸的监测，进食不宜过饱，保持大便通畅；
②尽快解除疼痛:度冷丁肌注或吗啡皮下注射；
③心肌再灌注治疗：在起病仅6小时，患者仍感胸痛，心电图还未见Q波形成，可采用尿激酶、rt-PA溶解血栓疗法或急诊行冠状动脉造影加支架植入术；
④抗凝治疗：无禁忌征时使用阿斯匹林，抵克力得，肝素（除使用rt-PA需同时使用肝素外，尿激酶等宜在12小时后使用肝素）等；
⑤其他治疗：如极化液治疗，维持水电解质平衡等。
⑥患者血压较基础水平偏低，应警惕休克。下壁的心肌梗死时易合并右室梗塞，应注意是否有右室梗塞的征象，如为右室梗塞应快速补充血容量；
慎用硝酸酯类、利尿剂和β受体阻滞剂。
⑦密切观察是否有心律失常发生。
案例2：5分 2. （1）诊断：缺铁性贫血 3分 诊断依据月经量增多，血红蛋白降低，为小细胞低色素性贫血，血清铁降低，总铁结合力升高。
（2）还需检查子宫附件B超、骨髓铁染色 1分 （3）治疗为补充铁剂 1分
