韩丹 闫鸿
[摘要] 目的 探討糖皮质激素治疗重症社区获得性肺炎合并脓毒性休克患者的临床效果。
方法 选取2017年1月至2020年1月在我院治疗的重症社区获得性肺炎合并脓毒性休克患者90例，随机分为研究组和对照组，每组各45例。对照组予对症治疗，研究组在对照组基础上采用糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠）治疗。比较两组实验室指标、临床指标及并发症发生情况。
结果 治疗后两组CRP、LAC、PCT均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后研究组CRP、LAC、PCT均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组体温控制时间、血管活性药物使用时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组机械通气时间、死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
结论 糖皮质激素治疗重症社区获得性肺炎合并脓毒性休克患者效果良好，可降低CRP、LAC、PCT水平，缩短体温控制时间、血管活性药物使用时间及住院时间，具有较高的安全性。
[关键词] 社区获得性肺炎;脓毒性休克;糖皮质激素;C反应蛋白;血乳酸水平;血清降钙素原;住院时间;并发症
[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）12-0028-03
Observation on the clinical efficacy of glucocorticoid in the treatment of patients with severe community-acquired pneumonia complicated with septic shock
HAN Dan YAN Hong
Department of Emergency， General Hospital of Northern Theater Command， Shenyang 110003， China
[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of glucocorticoid in the treatment of patients with severe community-acquired pneumonia （SCAP） complicated with septic shock. Methods A total of 90 patients with SCAP complicated with septic shock treated in our hospital from January 2017 to January 2020 were randomly divided into the control group（n=45） and the study group（n=45）. The control group was given symptomatic treatment， while the study group was given glucocorticoid （methylprednisolone sodium succinate） on the basis of the control group. The laboratory indicators， clinical indicators and incidence of complications were compared between the two groups. Results After treatment， the levels of CRP， LAC and PCT in the two groups were statistically significantly lower than those before treatment （P<0.05）. After treatment， the levels of CRP， LAC and PCT in the study group were statistically significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The temperature control time， the vasoactive drug use time and the hospitalization time in the study group were statistically significantly shorter than those of the control group（P<0.05）. There were no statistically significant differences in mechanical ventilation time and mortality rate between the two groups（P>0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of complications between the two groups（P>0.05）. Conclusion Glucocorticoid is effective in treating patients with SCAP complicated with septic shock， which can reduce CRP， LAC and PCT levels， shorten the time of temperature control， use of vasoactive drugs and hospitalization time， with relatively higher safety.
[Key words] Community-acquired pneumonia; Septic shock; Glucocorticoid; C reactive protein; Blood lactic acid level; Serum procalcitonin; Hospitalization time; Complication
社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是临床常见疾病之一，是指在医院外由病毒、细菌或支原体感染导致的肺实质的炎症，其中革兰阴性杆菌感染导致的社区获得性肺炎较为多见[1]，患者的主要临床表现为发热、咳嗽、呼吸困难、胸闷、疼痛等，该病具有较强的传染性，且随着年龄增长，其发病率和病死率呈逐渐升高的趋势，对人类的健康造成严重威胁，此外，社区获得性肺炎病死率较高，为20%～50%。重症CAP病情发展速度较快，容易导致脓毒症、脓毒性休克、呼吸衰竭、多脏器功能衰竭等并发症，增加治疗的难度[2-3]。近年来，随着我国医学水平不断进步，对肺炎的临床诊断技术也有显著进展，但是重症社区肺炎合并脓毒性休克的死亡率仍然处于较高水平，是目前临床治疗的一个重要课题。本研究选取2017年1月至2020年1月在我院治疗的重症社区获得性肺炎合并脓毒性休克患者90例，对其中45例患者采用糖皮质激素进行治疗，比较不同治疗方法的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月至2020年1月在我院治疗的重症社区获得性肺炎合并脓毒性休克患者90例，随机分为研究组和对照组，每组各45例。研究组男25例，女20例;年龄30～78岁，平均（57.1±9.6）岁;体重（65.3±11.8）kg。对照组男24例，女21例;年龄31～79岁，平均（57.5±9.3）岁;体重（66.1±12.7）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：符合《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》的诊断标准及国际脓毒症与感染性休克治疗指南（2016）中脓毒症休克的诊断标准[4];年龄18～80岁;社区发病。排除标准：合并严重心、肝、肾等重要脏器严重疾病;合并恶性肿瘤;对所使用药物过敏;临床资料不完整;不能配合研究[5]。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。
1.2方法
对照组患者予对症治疗，包括吸氧、液体复苏、血管活性药物、机械通气、抗菌药物、控制血糖、检测心率及血氧饱和度等措施。研究组在对照组基础上采用糖皮质激素（甲泼尼龙琥珀酸钠，重庆华邦制药有限公司，国药准字H20143136，规格：40 mg）治疗，80 mg/次，1次/d，静脉注射。两组均治疗7 d。
1.3 观察指标及评价标准
比较两组实验室指标，C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）采用罗氏全自动生化分析仪（型号：cobas c702）检测;血乳酸水平（Lactic acid，LAC）采用HF-240全自动生化分析仪，用氧化酶法检测;血清降钙素原（Serum procalcitonin，PCT）采用罗氏全自动电化学发光仪（型号：cobas e601）检测，上述试剂均使用原厂配套试剂，操作严格按说明书步骤执行。比较两组临床指标，包括体温控制时间、机械通气时间、血管活性药物使用时间、住院时间、死亡率。比较两组并发症发生情况，包括高血糖、感染、消化道出血。
1.4统计学方法
应用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组实验室指标比较
治疗前两组CRP、LAC、PCT比较，差异无统计学意义（P>0.05）;治疗后两组CRP、LAC、PCT均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后研究组CRP、LAC、PCT均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2 两组临床指标比较
研究组体温控制时间、血管活性药物使用时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组机械通气时间、死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
2.3 两组并发症发生情况比较
两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
近年来，随着我国经济的快速发展，环境恶化现象也越来越凸显，加上雾霾天气的出现，严重影响了人们呼吸系统的抵抗力，导致近年来我国CAP的发生率呈逐年升高趋势，我国CAP每年发病人数约为250万，而重症CAP发生率也随之升高[6]。有研究结果显示，CAP患者的疾病进展与炎症反应的启动、进展有密切关系，如不能及时采取措施对体内的炎症进行控制，患者甚至会发生多器官功能衰竭，增加其死亡风险。因此，机体炎症反应是影响CAP预后的重要因素，恰当的抗感染治疗和呼吸支持治疗是改善CAP预后的重要手段。脓毒性休克是指尽管给予适当的液体复苏仍然存在脓毒症诱发的低血压[7]，脓毒性休克是脓毒症的一种形式，也是重症社区获得性肺炎的一种严重并发症[8]，能显著增加患者的病死率。尤其老年患者年龄较高、免疫功能低下、基础疾病多，发生脓毒性休克的概率较高，有58%～87%的重症CAP患者需要通过机械通气进行治疗，其死亡率更高，為22%～54%，对患者的生命安全造成严重威胁[9-11]。
常规对症治疗中，应用抗生素虽然可减轻炎症，但难以取得理想的临床效果，且用药时间长，容易发生耐药性，进而使药效降低，直接影响治疗效果。糖皮质激素应用于脓毒性休克患者，可增加心血管系统对儿茶酚胺和血管紧张素Ⅱ的敏感性，加快血管收缩，还可抑制免疫系统的过度激活[12-13]。不同种类的糖皮质激素具有不同的生物半衰期，且在受体结合及糖皮质激素-盐皮质激素作用方面也不尽相同，在疾病的治疗效果方面也存在一定差异。甲泼尼龙琥珀酸钠属于中效糖皮质激素，具有强力抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，在需要强效并且快速激素作用的疾病治疗过程中，多应用高浓度甲泼尼龙琥珀酸钠。该药物具有显著的治疗优势，能够快速达到药物有效浓度、迅速起效，与糖皮质激素受体有较强的亲和力，进入机体后能够与受体结合进入细胞核，从而发挥抑制炎症、降低炎症细胞因子水平、调节免疫系统、降低气道敏感性、促进肺功能的恢复、快速缓解支气管痉挛、提高通气功能等作用[14-16]。本研究结果显示，治疗后两组CRP、LAC、PCT均低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）;治疗后研究组CRP、LAC、PCT均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示应用糖皮质激素治疗能改善重症CAP合并脓毒性休克患者的实验室指标，降低CRP、LAC、PCT水平，效果优于单独应用对症治疗。研究组体温控制时间、血管活性药物使用时间、住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示应用糖皮质激素治疗能够缩短重症CAP合并脓毒性休克患者的体温控制时间、血管活性药物使用时间及住院时间。两组机械通气时间、死亡率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示在对症治疗基础上应用糖皮质激素治疗，对机械通气时间及死亡率并无显著影响。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示应用糖皮质激素治疗重症CAP合并脓毒性休克患者安全性较高，不会增加并发症的发生。李刚等[17]选择SCAP合并脓毒性休克成人患者58例，按照随机数字表法分为常规组和糖皮质激素组，两组均给予综合治疗，糖皮质激素组在此基础上静脉滴注甲泼尼龙琥珀酸钠。两组患者治疗后PaO2/FiO2均逐渐升高，CRP均逐渐降低，糖皮质激素组治疗8 d时，PaO2/FiO2高于常规组;治疗4 d、8 d时，CRP、影像学好转率优于常规组，体温控制时间、血管活性药物使用时间和住院时间均短于常规组（均P<0.01），与本研究结果一致。
综上所述，糖皮质激素治疗重症CAP合并脓毒性休克患者效果良好，可降低CRP、LAC、PCT水平，缩短体温控制时间、血管活性药物使用时间及住院时间，在对症治疗基础上应用糖皮质激素治疗重症CAP合并脓毒性休克患者具有较高的安全性，可在临床推广应用。
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（收稿日期：2020-07-29）
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