张小朵 李荣
【摘要】 急性心肌炎是由各种原因引起的心肌急性炎症性病变。部分急性心肌炎可引起胸痛、心肌酶及心电图的动态改变，与AMI临床症状类似。恙虫病是由恙虫病立克次体引起的一种急性疫源性传染病，恙虫病感染可引起心肌弥漫间质性炎症病变。恙虫病感染致病的临床表现多样，易出现漏诊误诊。该文报道了1例酷似AMI的恙虫病感染致急性心肌炎患者的诊治过程，探讨了恙虫病感染致急性心肌炎的发病特点及其相关机制。临床医师应提高对恙虫病感染的认识，早期识别并积极治疗。
【关键词】 急性心肌炎;恙虫病;急性心肌梗死;心电图
Acute myocarditis caused by tsutsugamushi infection mimicking acute myocardial infarction：
a case report Zhang Xiaoduo△， Li Rong. △Shenzhen Bao′an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen 518101， China
【Abstract】 Acute myocarditis is an acute inflammatory disease of the myocardium induced by various causes. Partial acute myocarditis can cause chest pain， dynamic changes of myocardial enzymes and electrocardiogram， which mimick clinical symptoms of acute myocardial infarction. Tsutsugamushi infection is an acute infectious disease caused by Rickettsia tsutsugamushi， which can lead to diffuse interstitial inflammation of the myocardium. Tsutsugamushi disease presents with various clinical manifestations， which is prone to be missed diagnosis and misdiagnosed. In this article， the diagnosis and treatment of a patient with acute myocarditis caused by tsutsugamushi infection mimicking acute myocardial infarction were reported. The pathogenesis and mechanism of acute myocarditis caused by tsutsugamushi infection were discussed. Clinicians should deepen the understanding of tsutsugamushi infection， and deliver prompt identification and active treatment.
【Key words】 Acute myocarditis; Tsutsugamushi disease; Acute myocardial infarction; Electrocardiogram
急性心肌炎是心肌的急性炎癥性疾病，以急性发热、胸痛为主要临床表现，重者可出现恶性心律失常甚至猝死。急性心肌炎以病毒感染最常见[1]。本文报道一例酷似AMI的恙虫病感染致急性心肌炎病例，以期为临床急性心肌炎的治疗提供借鉴。
病例资料
一、主诉、病史及体格检查
患者男，50岁。因发热3 d，胸闷痛8 h于2021年7月8日入院。患者3 d前无明显诱因出现发热，伴头痛、肌肉酸痛，最高温度38.5℃，自行口服退热药后退热。入院当天凌晨再次出现发热，伴头痛、肌肉酸痛，自行口服安乃近后退热，2 h后患者出现胸闷痛，位于胸前区，呈压缩感，伴出汗，持续不缓解，遂至我院急诊就诊。体格检查示体温37℃，心、肺、腹未见异常。AST 113 U/L，超敏心肌肌钙蛋白I（hs-cTnI）12.26 μg/L，
肌酸激酶512 U/L，CK-MB 39.9 U/L;N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 1698 pg/L，见表1。血常
规、肾功能、凝血功能正常。心电图提示V1、V2、
V3导联ST段抬高，见图1。诊断AMI待排，遂行急诊冠状动脉造影检查，造影提示冠状动脉未见狭窄及阻塞病变，见图2，拟诊急性心肌炎？收入院。既往有吸烟史。
二、实验室及辅助检查
入院后查血红蛋白、生化、肝功能正常。呼吸道副流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸道流感病毒、呼吸道腺病毒、登革热病毒抗原、柯萨奇病毒抗体二项、肥达反应、外-斐反应、结合杆菌抗体、2次新型冠状病毒核酸检测、单纯疱疹病毒IgM抗体定量检测等均未见异常。血培养阴性。颅脑+胸部CT示头颅CT平扫未见病变;右肺中叶内段及左肺上叶尖后段小结节，双肺炎症。入院后予奥司他韦抗病毒，头孢曲松（2 g静脉滴注，每日1次）抗感染，注射用维生素C（4 g静脉滴注，每日1次）及曲美他嗪营养心肌、人Ig（10 g静脉滴注，每日1次）等治疗。2 d后患者胸痛消失，出现间断发热，最高体温40℃，发热时伴头痛剧烈，未出现咳嗽咯痰，无恶心呕吐、腹泻腹痛等不适。再次复查胸部CT提示双肺感染性病变较前明显增多，加用左氧氟沙星（0.5 g静脉滴注，每日1次）治疗，以该方案治疗3 d后，患者最高体温未见明显下降，头痛伴发热症状未缓解并出现腰痛。由于患者发热原因未明确，遂外送患者血液标本行基因组测序，回报结果为东方立克次体，经过详细查体发现患者包皮褶皱内侧见椭圆形、大小为0.3 cm×0.6 cm的溃疡形成。
三、诊断和治疗
根据以上检查诊断为恙虫病感染、急性心肌炎、肺部感染，改用多西环素0.1 g，每日2次治疗，患者体温下降至正常，头痛及腰痛症状明显缓解出院，随访1个月无异常。
讨 论
急性心肌炎是由感染性（病毒、细菌、螺旋体等）、非感染性（药物或毒物、结缔组织等）因素引起心肌局部或弥漫性炎症性病变[2-3]。病毒感染多见，其中，柯萨奇病毒为引起心肌炎最常见的病毒。其发病人群以青年人为主，临床表现轻重不一，轻者可无症状或仅部分出现心悸、胸闷痛、发热等临床表现，重者可并發各类心律失常，心源性休克甚至猝死[4]。心肌炎的心电图表现以非特异性ST-T改变（ST段压低和T波倒置）为主，部分可出现异常Q波、ST段呈损伤型抬高等[5]。由于部分急性心肌炎和AMI有相似的临床特点，如胸痛、心肌酶升高、心电图改变，但两者治疗及预后则完全不同，当鉴别困难时，需借助冠状动脉造影检查[6-8]。
恙虫病又称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次体引起的一种急性疫源性传染病。恙虫病多以发热起病，恙螨幼虫叮咬引起的焦痂或溃疡面是恙虫病感染的临床特征性表现[9-10]。但恙螨常侵袭人体会阴或腋窝等隐蔽处，且叮咬处无痛痒感觉，直径多为4～10 mm，临床中查体很容易被忽略[11]。外-斐反应是诊断恙虫病的常用方法，由于检测时间的关系，外-斐反应在发病第1周的阳性率据报道仅为26.5%[12]。恙虫病感染可导致多个系统损伤，2个或以上器官系统损害的发生率为89.1%，其中，肺为最常见的受损靶器官，而心脏损害可增加患者死亡风险[13-14]。恙虫病感染基本病理变化为局灶性或播散性血管炎，如果没有及时治疗，感染将会累及各大系统，其心肌损害主要以心肌弥漫间质性炎症病变为主，亦常累及心脏传导系统和心外膜，使心肌酶发生动态改变，心电图出现损伤性ST-T改变[15-17]。由于恙虫病感染的临床表现缺乏特异性，临床常易出现误诊或漏诊。国外研究显示恙虫病误诊率高达71.4%[18]。恙虫病感染致发热在临床疾病中属于不明原因发热范畴，通常患者多在应用常规抗菌药物治疗效果欠佳后，再次反复分析病情或应用多西环素等诊断性治疗后确诊[19]。
本例患者以发热伴胸痛入院，由于胸痛剧烈，且心电图提示ST段抬高，肌钙蛋白升高明显，根据文献[20]第四版“心肌梗死全球定义”的标准，诊断为AMI，遂紧急行冠状动脉造影检查评估冠状动脉病变，在排除冠状动脉问题后，拟诊急性心肌炎收住治疗，治疗后患者住院期间胸痛虽然缓解，但仍反复出现不明原因高热，伴头痛、腰痛，复查肺部CT提示病灶部位明显加重，最后经基因检测诊断为恙虫病立克次体。本例提示，当临床遇到不明原因发热，胸痛伴肌钙蛋白升高的患者，排除冠状动脉病变，经常规抗心肌炎治疗病情不缓解时，需详细询问病史，细心查体，警惕恙虫病感染。
参 考 文 献
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（收稿日期：2021-10-08）
（本文編辑：杨江瑜）
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