覃罗平
[摘要] 随着产前超声检查技术的不断发展，经会阴超声在分娩预测中发挥了重要作用，与传统的临床产前内诊检查相比，经会阴三维超声检查进行产前评估具有无创性、简单、重复性好等优点。本文通过产前超声分娩预测的适应证、常用指标及临床应用进展进行综述，为临床医生及助产士提供参考。
[关键词] 会阴超声检查;进展角;胎儿头-会阴间距;耻骨弓角度;肛提肌裂孔面积;分娩预测
[中图分类号] R714.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2021）12-0184-03
Research progress of transperineal ultrasonography in prenatal delivery prediction
QIN Luoping
Department of Ultrasound Diagnosis， People′s Hospital of Baise in Guangxi Zhuang Autonomous Region， Baise 533000， China
[Abstract] With the continuous development of prenatal ultrasound examination technology， transperineal ultrasound plays an important role in the prediction of delivery. Compared with conventional clinical prenatal diagnosis， prenatal evaluation by transperineal three-dimensional ultrasound examination has the advantages of non-invasive， simple and good reproducibility. The indications， common indexes and clinical application progress of prenatal ultrasound delivery predictions were reviewed to provide reference for clinicians and midwives in this paper.
[Key words] Perineal ultrasonography; Progressive angle; Fetal head-perineal spacing; Angle of pubic arch; Area of levator hiatus; Delivery prediction
對分娩结果准确预测、降低剖宫产率是临床产科的主要目标，经会阴超声检查是产前分娩预测的主要检查方法，可以为临床医师、护士对产程的评估及产程的正确处理提供有效的研究资料[1]。以往产科医生和助产士经过阴道指检和临床经验预测孕妇产道和评估产程[2]，但阴道指检评估错误高达68.2%[3]，与阴道指检相比，经会阴超声检查评估更准确[4-5]。因此，诸多的研究者将会阴三维（3D）和四维（4D）超声用于骨盆底评估，并建议用于预测分娩结果[6]。经会阴超声检查已用于评估阴道分娩胎头通过产道的情况，2018年国际妇产科超声学会（The international society of ultrasound in obstetrics and gynecology，ISUOG）指南回顾分析关于产时超声多种技术，包括线性技术和角度技术，用以评估宫颈扩张、胎头下降和位置，进行产时管理起到一定作用，并在一定程度上区分自然阴道分娩和剖腹产的孕妇[7]，此外，多数文献研究表明，分娩中的超声检查可以在一定程度上预测阴道分娩的结局[8]，本文就近年十年来诸多出版物经会阴超声检查在自然阴道分娩预测中的参数研究进展进行综述。
1 经会阴超声检查在产前分娩预测中的适应证
产前会阴超声分娩预测除了客观测量各种参数外，还可以指导孕妇进行盆底肌肉训练。据国外学者研究的结果表明，怀孕妇女符合以下标准可纳入经会阴超声产前分娩预测检查的适应证[9-12]：①足月妊娠（胎龄37～42周）;②头位的存活单胎妊娠;③没有严重的内外科的母胎疾病的初产妇;④孕妇年龄≥18岁。Kamel等[13]研究发现，在足月分娩未产妇中，肛提肌共激活与第二产程活动时间长有关，在Valsalva动作中，肛提肌裂孔直径越长，第二产程分娩时间越短，怀孕期间进行骨盆底肌锻炼可以缩短第二产程并减少尿失禁等问题[14-15]。因此，经会阴超声产前分娩预测，对大多数初产妇来说是有必要的，同时可以为临床产科医生提供有效的产道分娩数据，以降低剖宫产率。
2 经会阴超声在产前分娩预测中的测量指标
2.1 胎儿头-会阴距离和进展角指标
胎儿头-会阴距离（Head-perineum distance，HPD）是胎儿颅骨的外界骨性结构与会阴之间的最短距离[16]，进展角（Angle of progression，AoP）是经耻骨联合长轴线与胎儿颅骨切线所形成的夹角[17]。
会阴超声评估胎儿HPD和AoP主要在盆底超声横切和正中矢状切成像进行，ISUOG指南推出，使用配有频率3.5～7.5 MHz凸阵容积或类似容积探头，孕妇排空膀胱后取截石位，双膝屈曲，探头稍用力放置后阴唇，HPD在轴位声像图测量其最短距离，AoP在正中矢状切面显示良好耻骨联合和同时显示胎儿颅骨测量角度。一项对150例初产妇前瞻性研究显示，当HPD≤40 mm或AoP≥110°时，绝大多数女性能进行阴道自然分娩;当HPD>40 mm或AoP<110°时，约有一半孕妇可经阴道分娩。因此，HPD距离越短或AoP角度越宽，阴道分娩的可能性越高，HPD距离越大或AoP角度越小，剖宫产的可能性越高。有研究还指出，AoP、HPD在超声分娩预测推广应用最为广泛[18]。Eggeb？覬等[19]研究也表明：胎儿HPD的测量结果分为高概率（≤40 mm），中概率（41～50 mm）和低概率（≥50 mm）三类，胎儿HPD的测量方法优于阴道指检数字评估，胎儿HPD的二维超声测量可预测阴道分娩的AUC 81%，而AoP 的AUC 76%。有学者认为，AoP可用于评价产程和第二阶段预测分娩模式[20]。近年来，Levy等[21]研究表明，分娩前测得AoP≥95°的敏感性85%，特异性89%，阳性预测值98.7%，阴性预测值36.3%，足月剖宫产分娩的孕妇中有89%的AoP<95°，而99%的初产妇阴道分娩AoP≥95°，几乎所以AoP为95°或以上的未产妇都是通过阴道分娩的，所以将AoP的临界值定为95°可以最好的判断进行阴道分娩的初产妇。然而，狭窄的AoP在预测剖腹产中尚未得到定论。此外，ISUOG指南指出：AoP是预测阴道助产成功的指标之一，当AoP为120°是预测真空吸引助产简单且容易成功的截然值。
2.2 孕妇耻骨弓角度、肛提肌最小平面的最大裂孔面积
阴道分娩的过程是由于骨盆和胎儿头部大小相互作用影响，耻骨弓代表骨盆出口的前三角形，由坐骨间粗隆直径作为基础，下耻骨下部为侧面，它们连线交点的角度称为耻骨弓角度（PAA）[22]，骨盆的结构和大小与胎儿头部之间构成一个比例协调是经阴道自然分娩条件之一。因为分娩过程中，胎头头部下降、旋转和伸展需与骨性产道相适应。既往临床会阴触诊评估骨盆狭窄的准确率约50%[23]，随着各种影像技术不断发展，骨盆测量法可通过放射X线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和彩色多普勒方法获得，然而彩色多普勒经济实惠、重复性好，容易被产妇接受，已成为一种广泛使用的方法。PAA是技术上简单的3D或4D经会阴超声参数，可反映骨盆出口形状，用于预测产前分娩方式。Gilboa等[24]和Ghi等[25]研究显示，PAA越窄，衔接的胎儿头部被压迫在骨盆出口后三角的次数越多，导致持续枕后位，导致第二产程分娩时间延长及增加手法分娩的风险。然而，Carvalho Neto等[26]和Albrich等[27]研究显示，平均PAA分别为（102±7.5）°、（109±8.9）°，其角度大小不能用于預测阴道分娩方式，但是，该参数与产程持续时间存在关联。PAA可以作为骨产道评估第二产程活动时间长短有关成为研究可能。
2.3 骨盆结构对分娩进展的影响
产程受阻或功能失调是一种常见的产科问题，原因可能是机械性的，如前面提到的胎头骨盆比例失调，也可能是功能因素进展失败，如子宫收缩不良，随着超声在女性盆底肌功能的应用越来越广泛，三维、四维（3D/4D）会阴超声成为一种用于测量孕妇肛提肌裂孔面积的可靠方法，肛提肌最小裂孔面积的尺寸随着盆底肌肉在静息、收缩和Valsalva动作的改变，可以视为衡量盆底肌功能特性的指标[28]，一项针对231例怀孕37周时初产妇经会阴3D/4D研究的试验报告显示：其中184例孕妇正常阴道分娩前肛提肌在静息、收缩及valsalva状态下的平均裂孔面积分别为13.92 cm2、10.612 cm2、18.912 cm2，与异常分娩相比，正常阴道分娩的孕妇在静息和收缩期间较大的肛提肌裂孔面积与活动性第二阶段持续时间较短有关，而valsalva状态下的裂孔面积与分娩无关[29]。据De Araujo等[30]报道，正常阴道分娩的初产妇与经剖宫产的妇女相比，经阴道超声检查，在valsalva状态下经阴道分娩的产妇比剖宫产的产妇肛提肌裂孔面积更大。因此，骨盆结构对分娩进展的影响值得进一步研究。
总之，随着会阴超声在女性盆腔检查技术的不断发展，3D/4D彩色多普勒在产前分娩预测的角色越来越重要，能客观的反映初产妇的产道信息。相比以往临床主观的评估，经会阴超声检查使各项参数更加准确化。近年来，国内外已经开始探索合适可靠的与产前分娩预测有关的会阴超声指标，但样本量较小，也尚无综合多参数研究。因此，会阴超声产前分娩预测仍需要更深入的研究，并明确各项参考指标在分娩前预测的具体临床意义，尽可能使临床医生能够在足月为孕妇提供有关避免手术分娩的机会建议。
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（收稿日期：2020-12-16）
