马志伟 马晓蓉 张甜 虎峻瑞
【摘 要】 随着社会物质生活的不断提高，糖尿病患者的人数日益剧增。糖尿病及其并发症严重困扰患者的身心健康，西医对糖尿病采取主要治疗方式为对症治疗，中医在防治糖尿病及并发症方面历史悠久，积累了丰富经验且临床疗效确切，文章从中医对糖尿病的认识，糖尿病及并发症防治等方面论述近年来中医在防治糖尿病方面的研究进展。
【关键词】 糖尿病;中医;防治
【中图分类号】R587.2 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2020）24-0071-04
Abstract：With the continuous improvement of material life in the society，the number of diabetic patients is increasing.Diabetes and its complications have seriously troubled the physical and mental health of the patients，the main treatment for diabetes in western medicine is symptomatic treatment，Traditional Chinese medicine has a long history in the prevention and treatment of diabetes and complications. It has accumulated rich experience and clinical curative effect. From the understanding of diabetes and prevention and treatment of diabetes and complications in recent years， the research progress in the prevention and treatment of diabetes in traditional Chinese medicine is discussed.
Keywords：Diabetes; Traditional Chinese Medicine; Prevention and Treatment
国际糖尿病联合会的最新数据显示，截至2015年全球有超过4亿1500万人患有糖尿病（Diabetic Mellitus，DM），这个数字在2040年之前将增加到6亿4200万人，中国DM患者人数最多（1亿960万）[1]。流行病学调查示，在中国成年人中，DM总患病率是10.9%[2]。DM患者过早死亡及功能残疾几率高于健康人。DM在病程中可伴其他并发症，如DM肾病，DM肺病，DM视网膜病等，病变多与微血管和大血管改变相关。治疗DM主要药理作用可能在于维持脂质、糖代谢、免疫调节和保肝作用[3]。目前，西医治疗DM主要是通过严格的血糖控制、缓解并发症等对症治疗，但时常会出现困倦、嗜睡等不良反应[4]。中医在辅助防治DM方面，积累了丰富经验，包括口服和外用药物，单独使用或与针灸联合使用等方式，临床报道疗效确切。本文综述近年中医防治DM及并发症的文献，以期为中医治疗DM提供一个新的视角。
1 病因病机
DM是一种代谢性疾病，它的特征是患者的血糖长期高于标准值。高血糖会造成俗称“三多一少”的症状：多食、多饮、频尿及体重下降，并且可能会引发许多并发症[5]，而中医认为DM是一个与“消渴”症状相似的病症的总称，它包括中医古籍中记载的“消渴”病，“消渴”是DM发展的某一阶段。古代医家多认为消渴的发病主要与饮食失节、情志不调或先天禀赋不足有关。《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也……转为消渴”，指出消渴是由于喜食肥甘油腻之物，导致内生积热，阻碍脾胃运化所致;《灵枢·五变篇》载“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。现代医家认为糖尿病病因除了上述病因之外还有疏于劳作，滥用滋补之品，久病多病，年老体弱[6]。
中医学认为“消渴”是指临床一系列证候群，包括多饮、多食、多尿、消瘦、尿糖、疲劳等。典型的“消渴”分为三种类型：上、中、下三消，上消以过度口渴为特征，中消为过度饥饿，下消为排尿过度[7]。病机主要有郁、淤、痰、浊、虚[8]。情志抑郁，致气机不畅，气滞血瘀，瘀血内阻，气不行津，致痰饮内生，久病不去，正气已伤，转为虚症，病机兼杂，变化多端，但不外乎郁、淤、痰、浊、虚。
2 治则治法
中医治疗DM主要以辨證论治为主，其治疗DM的证候分布对其临床诊疗具有指导意义。研究对304篇中医治疗DM证候文献分析发现DM主要的中医证候分布为血瘀证、气阴两虚证、阴虚燥热证等，治疗应该以益气养阴，清热润燥，活血化瘀为主，但当前瘀血证DM明显增多，在病证中占据44.29%，排名第一位，在预防治疗时应注意活血化瘀药物的应用[9]。有研究[10]发现补益气血、活血化瘀、益气养阴的药物对DM周围神经病变治疗较好。陆付耳[11]指出中医治疗DM在益气养阴基础上尤应注重解毒扶阳，以求阴阳平衡，提高疗效。吴嘉瑞等[12]通过对中医治疗DM的处方进行数据分析，发现中医治疗DM多用益气养阴、补脾益肾、清热生津、活血化瘀之药。在中药应用频次上，黄芪、山药、丹参、茯苓、地黄等是高频用药，黄芪与丹参、地黄、茯苓等为高频药对。研究显示黄芪与黄柏为DM治疗的常用药对，其发挥治疗作用的有效成分包括小檗碱（BBR）、黄芪甲苷（AIV）、槲皮素、巴马汀和黄芪多糖，这些活性成分揭示了治疗DM及并发症的机制[13]。知母与黄柏为治疗DM骨骼肌萎缩的一个潜在候选药对，可能是通过mTOR信号通路，促进蛋白质的合成，激活失活的FOXO3蛋白，抑制蛋白质的降解来实现的[14]。由此，中医治疗DM应从临床入手，探索DM的病因病机，建立中医治疗DM的证候分类标准，利用现代医学技术手段，强化中医辨证。随着中医药研究的不断进步，中医药降糖的有效成分将被不断确立，这些发现为中医治疗DM的科学性提供理论支持。
DM为中医“消渴病”范畴，其发生发展与脾胃功能密切相关，脾虚是发病关键，脾虚进一步可导致痰浊瘀血，脉络痹阻等，治疗当运脾、化湿、活血。其中，活血化瘀药应用旨在指导DM微血管并发症的防治，其在改善血液流变学、抑制血小板聚集、形成糖基化终末产物、调节氧化应激、降血脂、改善脂质代谢等方面具有很好的作用[15]。张彤等[16]研究显示运脾活血方在改善脾虚湿阻型肥胖T2DM临床症状，降低血糖与身体质量指数（BMI）方面具有与二甲双胍相当的作用，在降脂、逆转胰岛素抵抗、提空脂肪激素和胃肠激素方面比二甲双胍作用更强。随着中医药在T2DM防治中的应用越来越多，Pang B等提出T2DM新治疗思路：原则上应注重病、证、症的结合，在中医理论指导下结合当前西医治疗，严格控制药物的剂量，以清热药与活血药为主[17]，中医药作为辅助疗法，可预防T2DM卒中的发生已经取得了临床疗效[18]。此外，田七胶囊可降低进展为T2DM的风险[19]，金芪降糖片能改善前期DM血糖恢复，有效降低DM前期DM转化率，被推荐为DM前期患者的预防药物[20]。另外，荔枝核是一种传统中药，具有调节血糖、血脂、抗氧化、抗病毒、抗肿瘤等多种作用。研究表明荔枝种子提取物（LSE）能显著防治T2DM大鼠的神经元损伤和改善认知功能[21]。由此，中医对T2DM的治疗主要以运脾化湿、清热活血进行辨证治疗。随着中医药治疗T2DM的不断进步，其在防治方面具有一定的优势，而“治未病”一直是指导中医临床的诊疗思想，所以对于T2DM不应该本着治疗的思路去对证下药，而应该以“未病先防，已病防变”作为指导思想，才能让患者获益更大。中医药作为补充治疗和替代疗法在DM治疗中扮演重要角色，具有良好的临床应用前景。中药治疗具有毒性小、副作用小等优点，且中草药成分复杂，通常含有多种有效成分，可提供多种治疗效果，其在DM治疗中显示出广阔的前景[22]。
3 并发症的治疗
3.1 糖尿病肾病 糖尿病肾病（Diabetic Nephropathy，DN）的病因病机的关键在于“痰湿、瘀血”。其形成多以先天禀赋不足，又过食肥甘厚味，伤及脾胃，化生痰饮，久则化热伤阴，脾伤气虚，阴伤血亏，因虚致瘀，痰湿与淤血互阻，阻于肾络，则精气不固，精气亏耗，肾失于气化、行水，则水肿尿浊。治疗应动态辨证，分清阴虚与阳虚，辨清本病与并发病，辨明瘀血痰浊;消水肿，固精，通利补涩并举，降浊逆、减水湿浊毒同用。现代临床提示饮食疗法为DN治疗的基础，适度的锻炼有助于患者病情的恢复，必要时中西医结合治疗有助于提高临床疗效[23]。蛋白尿是早期DN的特征，方水林[24]认为DN蛋白尿的产生是由脾肾亏虚，脉络瘀滞，精气下泻所致，治疗当从瘀、虚入手，活血化瘀在早期DN治疗中可取得较好疗效，气阴两虚、痰热瘀结为DN的Ⅳ期基本病机，由此制定扶正祛浊方，其加减可改善DM肾病Ⅳ期尿蛋白/肌酐比值、糖化血红蛋白（HbA1C），延缓肾功恶化，提高患者生活质量。此外，临床上传统的血管紧张素受体阻断剂（ARB）治疗不能阻止T2DM患者的蛋白尿发生，研究[25]表明中成药芪丹地黄颗粒联合ARB可降低蛋白尿的管理水平。中西医结合的治疗方式可能是未来DN防治研究发展的方向。
3.2 糖尿病肺病 糖尿病肺病（Diabetic Pulmonary，DP）与现代医学既有区别又有联系，中医认为其病因为禀赋不足、饮食劳倦、外邪侵袭、七情内伤，病机为肺与他脏的失调;治疗多采用辨证论治。DP常见的并发症有DM合并肺结核、肺部感染、肺纤维化等。
对于DM合并肺结核阴虚脏躁证，采用消渴方联合月华丸加减;气阴两虚证，采用保真汤联合参苓白术散加减;肺肾两虚证，采用百合固金汤或一阴煎加减;脾胃气衰证，采用增液汤合生脉饮、白术散加减;气阴两虚证，以金匮肾气丸或补天大造丸加减。痰瘀痹阻证，以祝谌予降糖活血方加减。
DM合并肺部感染痰热互结证，可用麻杏石甘汤或泻白散或黄连解毒汤或清瘟败毒饮等加减，这与临床报道麻杏甘石汤、银翘散、小青龙汤等可减少入院病人肺炎的发病率具有一致性[26]。瘀血阻滞证，以桃红四物汤或血府逐瘀汤加减;气阴两虚证，以百合固金汤或沙参麦冬汤或生脉散或二至丸等加减;脾肾气虚证，以四君子汤合六味地黄丸加减。
DM合并肺纤维化早期治疗重在泻肺平喘，辅以益气养阴，以桑白皮汤合生脉饮加减;中期以益氣养阴、活血化瘀、豁痰平喘为主，以百合固金汤合丹参饮合二陈汤加减;晚期偏重益气养阴，补肺纳肾，辅以活血化瘀、降气化痰，以平喘固本汤合金水六君煎加减，另外，酌加活血化瘀通络药[27]。
可见，西医对DM肺病的治疗以病名为主划分论治，而中医以证型为主化分论治。利用先进的技术手段对于疾病病名的诊断是当前西医的诊疗优势，中医对疾病的治疗主要还是以辨证论治为主。西医辨病，中医辨证，辨病与辨证相辅相成，在辨清病名的前提下，进行中医辨证论治，是当前中西医结合的重大进步。
3.3 DM视网膜病 DM视网膜病变（Diabetic Retinopathy，DR）是DM最常见的微血管并发症，以血管鼻塞导致的循环障碍为主要病理表现，是DM的严重并发症之一，病重者可导致严重的视力损害和失明[28]。临床研究显示中西医结合治疗慢性DR，对改善患者症状具有良好的治疗作用。治疗上采取DM教育、低盐、低脂饮食，适当运动，监测血糖等，中医治疗采用汤药加针灸治疗，西医治疗采用口服降糖药或者胰岛素治疗[29]。此外，糖宁通络胶囊可通过上调ISR-1蛋白发挥强大的降糖作用，减轻胰岛素抵抗及改善视网膜病变[30]。为了防止DR的发展，确定患者分类的相关危险因素至关重要，有研究表明除了传统的危险因素外，阳虚患者还可作为T2DM患者DR的独立预测因子，可作为中医病人分类的依据[31]。可见，中医在DR治疗中，治疗方式多样，与西医联合治疗慢性病，可改善患者症状，临床疗效肯定，在DR的预防上，中药也扮演重要角色，中西医结合治疗DR值得进一步研究与推广应用。
4 小结
随着人们对DM认识的提高和诊断的深入以及降糖药物的广泛应用，大多数DM患者血糖水平得到了很好的控制。典型的症状，如多尿、多饮、多食不多见，而微血管和大血管并发症仍在继续发展，并已成为DM发病率和死亡率的主要原因。同样，其它的一些并发症，西医仍旧没有很好的防治办法。因此，迫切需要更好的办法防治DM并发症。中医与西医的诊疗思路与方法各成体系，中西医结合治疗将给DM的防治带来新的思路和治疗方法，不仅在预防方面，而且在改善血糖水平、并发症方面都具有很好的疗效。中医在治疗DM方面存在优势：①注意整体调节，辨证论治;②改善症状，治疗手段丰富，如针灸、推拿、外治法等;③对慢性并发症疗效显著。现代药理研究发现许多中草药单体成分具有显著的降血糖作用，因此，开发一种新型防治DM及其并发症的天然药物具有重要意义。中医治疗DM机制是复杂的、多因素的，其治疗累及多个器官，研究中医药治疗DM的活性成分可能是一个很好的研究切入点，重视中医药防治DM及其并发症具有重要意义。
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（收稿日期：2020-07-01 编辑：刘斌）
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