陈秋燕 李嘉莉 邓春惠 林友媚
摘要：目的 探讨改良型中等长度导管在移植术后相关并发症患者静脉治疗中的应用效果。方法 选取2019年1月至2019年12月55例移植术后并发症患者根据移植术后并发症患者疾病治疗方案，静脉输液治疗周期约21-30天，医护共同制定静脉输液治疗方案，选择采用超声引导下塞丁格技术置入改良型中等长度导管进行静脉输液治疗，导管尖端定位于锁骨下静脉中内1/3处。导管于静脉输液治疗结束当天拔除。结果 55例患者置管时间为7-45天，平均22天，最短7天，最长45天。其中发生管道堵塞1例，渗液+脱管1例。患者满意度高达98.2%。讨论 移植患者由于术后需要长期大剂量口服免疫抑制剂及糖皮质激素，机体抵抗力下降，容易发生感染相关并发症，且因服用多种治疗药物导致肠道菌群失调易发生腹泻等，静脉输液治疗周期长，输注药液浓度及渗透压高，使用改良型中等长度导管不仅能保护患者血管，减轻患者反复穿刺带来的痛苦，静脉输液治疗安全性高;静脉治疗成本低;留置时间适宜;患者满意度高。同时可以缓解护士静脉穿刺压力。因此，改良型中等长度导管置管是移植术后并发症患者静脉输液治疗的有效方法。
关键词：改良型中等长度导管;移植术后并发症;静脉治疗
【中图分类号】R617 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-145-02
中等长度导管（Midline catheters，MC）又称为中线导管或中等长度导管，通常留置长度为8-20 cm，穿刺点位于肘窝或上臂周围，尖端位于腋静脉或其下方[1]。改良型中等长度导管（midline catheters or midline）是专门针对中国患者研发而成的静脉输液治疗工具，导管从肘部外周静脉置入，置管长度为25-30cm，尖端可置入锁骨下静脉中内1/3处位置。腋静脉血流量为150～350ml/min，而锁骨下静脉血流量约900ml/min，能有效保护外周血管不受药物的刺激和损伤，从而扩展了中等长度导管的药物适用范围。美国静脉输液护理学会（ Infusion Nursing Society，INS）编制的2016年版《输液治疗实践标准》中建议，在考虑药物输注特性并结合预期治疗时间，中等长度导管可用于1 ～ 4 周的输液治疗[2]。移植术后患者需长期服用免疫抑制剂和防治移植相关并发症，医疗费用较高，恢复过程漫长[3]。特别是移植后肺部感染后，病情发展快，伴随炎症的反应而造成的高代谢生理状态，对患者机体营养消耗大，肠内外营养联合治疗能够有效的提高肺部感染的治疗效果[4]。肠外营养属于高渗透液，同时静脉输液治疗周期需要21-30天，因此，选择合适的静脉输液方式，不仅是缓解护士静脉穿刺压力，也行保护患者血管，减轻患者反复穿刺带来痛苦势在必行的选择。
1.资料与方法
1.1临床资料：选取2019年1月—2019年12月入住本中心的移植术后并发症患者置入改良型中等长度导管静脉治疗患者共55例，男28例，女27例，年龄（48±1.2）岁，年龄范围23～65岁，其中肺部感染38例，泌尿系感染7例，血肌酐升高4例，急性胃肠炎2例，慢性腹泻2例，脑膜炎1例，伤口感染1例。
1.2置管前护理
1.2.1健康宣教：由具有导管穿刺资质的专业护士通过讲解和视频宣教向患者详细介绍MC管穿刺方法，配合要点、留置导管获益之处及导管日常护理，肢体活动，费用，注意事项等，使患者对置管过程及置管后活动有一个综合的认知，介绍置管成功案例，做好心理疏导，缓解其紧张情绪，消除患者的恐惧和不安全感，积极配合置管操作。确保患者和家属在充分知情的情况下签署《（MC）患者健康宣教单》和《（MC）知情同意》。视频宣教法[5]能够以更短的宣教时间获得更好的宣教效果，在置管阶段式健康教育中能够增加患者的健康知识，减少并发症，延长带管时间，减少护士宣教时间。
1.2.2患者准备：查看患者凝血功能，血常规结果，避免禁忌症。置管护士使用置管专用超声仪评估患者血管位置、走向、管径大小及静脉瓣膜方向，避免疤痕、伤口溃疡、血管栓塞、血肿等，确定穿刺部位。测量臂围，预留外露置管长度。穿刺部位取上臂中段，静脉首选贵要静脉[6]，其次肘正中静脉，头静脉。
1.2.3 环境准备：置管室使用紫外线灯消毒60分钟，通风30分钟，置管全程持续使用空气净化机对环境进行空气消毒，避免人员走动。
1.2.4材料与仪器：单腔4Fr三向瓣膜式中等长度导管套件，长度30cm，硅胶材料，一次性专用穿刺包（内含注射器、消毒及穿刺套件、导针套件等），生理盐水，5%利多卡因注射液，正压接头，透明敷料，无粉无菌手套。置管专用超声仪1 台。
1.3置管中护理：
1.3.1患者准备：患者平卧位，穿刺侧手臂与躯干成90°[7]，充分暴露皮肤。患者佩戴口罩，帽子。
1.3.2皮肤消毒：使用75%酒精消毒液和0.2%安尔碘，依顺时针-逆时针-顺时针顺序进行皮肤清洁及消毒，，以穿刺点为中心，上下直径20cm，两侧至臂缘，采用擦拭法消毒，自然待干。操作者洗手、戴口罩、戴帽子、穿手术衣，戴手套、打开无菌手术包，取出无菌治疗巾垫于手臂下，铺手术巾、洞巾，最大保证无菌屏障。用无菌生理盐水浸泡导管，激活三向掰膜，检查管道通畅性。用物准备齐全按使用顺序摆放。彩超探头涂好耦合剂后，套上无菌保护套。
1.3.3置管过程：使用塞丁格技术进行静脉穿刺，确保穿刺成功后通过穿刺针上的小孔将导丝送入静脉后撤出穿刺针;在穿刺点处使用5%利多卡因注射液局麻皮肤，用扩皮刀扩皮，将内置扩张器的穿刺鞘通过穿刺点沿导丝送入静脉;扩张器顺利送入静脉后将扩张器和导丝一起缓缓撤出，仅留穿刺鞘在静脉内，将导管通过穿刺鞘送入测量长度，撤出并撕裂穿刺鞘。送管完成后助手协助穿刺者用B超探头查看颈內静脉情况，查看血管腔内是否有导管亮点，然后再沿锁骨下静脉方向确定导管尖端位于锁骨下静脉，抽回血，连接正压接头，生理盐水脉冲式冲管。使用无菌方纱压迫穿刺口，固定导管，注明置管日期，导管置入深度。向患者交代注意事项。指导患者按压穿刺口方纱处30分钟，佩戴弹性网套，当天手臂抬高，握拳运动，第二天发放握力球。
1.3.4 病情观察：操作过程中密切观察患者生命体征变化，倾听患者主诉，与患者适当沟通，创造轻松氛围，分散患者注意力，减轻紧张、恐惧心理。
1.4置管后护理
1.4.1管道维护
1.4.1.1更换敷料：置入导管后24-48小时内更换透明敷料，透明敷料选用安舒妥IV3000透明敷料，之后每周更换一次透明敷料及正压接头，如透明敷料有渗血、渗液、松脱、卷边、及时更换透明敷料，同时注明更换时间，置入长度。
1.4.1.2 管道固定：管道U型后，使用思乐扣固定，思乐扣的应用可预防导管脱出和导管移位、减少静脉炎和导管相关性血流感染[8]，提高病人护理满意度，病人及家属不必担心因导管脱出造成肢体活动不适，也减轻导管脱出再穿刺的痛苦[9]。
1.4.1.3冲封管：遵循“SAS”原则（“S”：生理盐水，“A”：给药，“S”：生理盐水）。手法均为脉冲式冲管及正压封管[10]。选择20 ml0.9%氯化钠注射液为冲管液，每次输液前后予脉冲式冲管，即每推注0.2 mL，暂停1 s，再推入0.2 mL，如此反复直至剩余约0.5ml，剩余的0.5ml使用正压封管。静脉高营养与输液泵长时间（如持续24h）输注者应每隔8h冲管1次;血液制品，脂肪乳等输注后及时冲管。输液结束时用脉冲式+正压式冲管法，10 ml以上注射器抽取20ml0.9%氯化钠注射液进行脉冲式+正压冲管，
1.4.2 日常活动维护：①置管后24小时内叮嘱病人应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合;②抬高MC置管侧肢体，避免MC置管侧肢体过度屈伸、外展、旋转运动，肩关节活动度过大而造成导管移位和增加血管内壁的机械性刺激。③避免长时间压迫置管侧肢体，避免引起血流缓慢，鼓励病人行握拳松拳活动。④洗澡前使用保鲜膜包扎穿刺部位、避免直接淋浴，如洗澡后如果出現敷贴松脱、湿透应及时进行换药。避免盆浴，泡浴，游泳等会浸泡到无菌敷料的活动。⑤密切观察管道置入深度及外露长度，护理操作中动作轻柔，避免牵拉导管，使用弹力网套保护管道，告知患者避免衣服袖口过紧，睡觉时不得压迫穿刺肢体，以防导管脱出。
2结果
2.1 55例患者置管成功，成功率100%。置管后使用小方纱压迫止血后有渗血，于24小时内换药，更换透明敷贴，如无渗血，于48小时内更换透明敷贴。指导患者穿刺侧肢体24小时内减少活动以降低穿刺点出血的风险，24小时后使用弹力球行握球锻炼。严密观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿，查看导管外露长度，液体流速，测量臂围，关注患者主诉有无疼痛肿胀等不适。置管成功使用过程患者满意度高达98.2%。导管于静脉输液治疗结束当天拔除，检查导管完整性，无附壁血栓形成，管道无纤维蛋白鞘形成，彩超复查血管通畅，管壁完整，流血速度均匀。
2.2 55例患者置管时间为7-45天，平均22天，最短7天，最长45天。其中发生管道堵塞1例，渗液+脱管1例。管道堵塞时间发生在置管后第11天，经过使用尿激酶溶栓后复通成功，导管共留置28天。另一例导管渗液发生在导管置入成功后第三天，患者静脉输注肠外营养液时发生渗液，超声检查导管位置正常，导管尖端位于锁骨下静脉，考虑穿刺口愈合不良，予及时更换透明敷贴，方纱加压，思乐扣固定导管。第七天时再次因穿刺口渗液，发生管道脱出7cm，请专科护士会诊后予拔除导管。
3并发症的护理
3.1 穿刺口渗血：提高穿刺技术，减少反复穿刺的次数。使用 14 号套管针扩皮代替手术刀进行扩皮[11]，一次性成功率及操作者满意度有所提高。而且此操作方便，力度好控制，易于掌握，避免因破皮口过大增加渗血。穿刺完毕使用折叠的九层小块方纱加压压迫穿刺口，安舒妥IV3000透明敷料覆盖，同时指导患者或家属按压穿刺口30分钟，如凝血功能差或有服用抗凝药物患者适当延长按压时间。穿刺后24小时内穿刺侧肢体减少活动。
3.2 导管堵塞：导管堵塞发生的原因主要有穿刺技术不熟练，反复穿刺;护士冲封管手法不正确导管体外扭曲，反折;药物沉积、血栓形成;穿刺肢体活动过大，增加血管内壁的机械性刺激等。提高护士穿刺技术，做到一针穿刺成功，加强冲封管手法训练，严格执行无菌操作，指导患者置管后24小时后使用弹力球行握球锻炼，代凤等研究[12]每次握球按照持续2 s休息2 s的锻炼方法对扩大上肢静脉血管直径，提高血流速度和血管压力都有较好的作用。如输入黏稠、分子颗粒大的液体，需每次输前、后使用生理盐水脉冲导管，提高脉冲式冲管的规范操作，若因血栓形成导致导管堵塞可使用尿激酶进行溶栓治疗[13]。本中心的一例导管堵塞就是使用尿激酶溶栓复通成功的，该导管共留置28天。
3.3渗液及脱管。发生导管渗液的原因有：营养状况不佳，合并低蛋白血症等疾病，引起周围组织水肿，也有体质特殊且机体对导管产生排斥反应，进而引起渗液。若出现渗液时，需观察渗液的量，性质，及时更换透明敷料，使用小方纱压迫，使穿刺部位的皮肤保持干燥清洁，避免感染，同时做好管道固定，避免因敷料松脱引起管道脱落。本中心的一例渗液+脱管就是因夜间患者持续静脉高营养输液时出现渗液，未及时更换敷料而出现导管外脱出体外7cm，予拔管。同时还需加强导管维护操作培训，提高维护操作熟练程度，操作时需将导管末端固定，换药后使用思乐扣做好导管固定。同时建议患者应尽量避免置管侧肢大范围活动，以免将导管带出。
4讨论
移植患者由于术后需要长期大剂量口服免疫抑制剂及糖皮质激素，造成血管脆性大，对机体损伤大，易发生感染。同时因服药多种治疗药物导致肠道菌群失调等如腹泻等，需要输液治疗。
在血管条件方面，大多患者移植前需要通过血液透析治疗，一侧肢体留置有动静脉内瘘，从而使移植后患者血管通路的选择受到很大的影响，并且大多数患者输液治疗周期长导致血管脆性大，血管条件差，增加静脉输液的压力。顾春芳等[14]研究显示，中等长度导管并发症的发生率明显低于留置针并发症的发生率。根据2016年INS指南，建议留置时间不超过4周，有报道留置中等长度导管136 d，无导管相关并发症，导管流速正常、通畅。穿刺点干燥、无渗液、无红肿等异常情况[15]。在超期使用的中等长度导管需要密切监控，为部分需要延期静脉输液治疗患者提供了依据。
移植患者由于抵抗力低下，血管条件差，留置针留置时间短，反复进行静脉穿刺易增加感染机会，增加患者痛苦及血管受损程度高。因此，留置改良型中等长度导管，缓解输液压力是患者与护士的最佳选择，减少患者因多次穿刺而引起的痛苦及产生的费用，有效地保护了患者的血管，提高了移植患者的生活质量。
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广州医科大学附属第二医院器官移植中心 510260
